Buổi 4 · Sai lệch và tác động: có tin được không, lớn đến đâu?

Nền tảng Nghiên cứu Lâm sàng: Từ câu hỏi lâm sàng đến công bố

Vương Mỹ Lượng & Bernard Osang’ir

Neudata Consulting Ltd

Buổi 4 · Sai lệch và tác động: có tin được không, lớn đến đâu?

Phần 1

Tuần 4 · Thứ Bảy · trực tuyến, 19:30-22:30

Câu hỏi ôn tập Buổi 3 (10 phút)
4.1 Sai lệch, yếu tố nhiễu và nhân quả (40 phút)
4.2 Đo lường bệnh và mối liên quan, kèm trình diễn bảng 2x2 (25 phút)
Giải lao (15 phút), rồi cả lớp cùng làm hai bài tính bảng 2x2 (15 phút)
4.3 Vượt ra ngoài một nghiên cứu: xét nghiệm, phân tích gộp, thẩm định (30 phút)
Xây dựng đề cương 4: phơi nhiễm, kết cục, sai lệch (40 phút), rồi tổng kết (5 phút)

Mở đầu Buổi 4 (19:30). Thứ Bảy tuần trước ta chọn cách trả lời câu hỏi. Hôm nay hai câu hỏi cho mọi kết quả: có tin được không (sai lệch, yếu tố nhiễu, nhân quả) và lớn đến đâu (nguy cơ, nguy cơ tương đối, tỷ số chênh, hiệu số nguy cơ, số người cần điều trị)? Sau đó vượt ra ngoài một nghiên cứu: xét nghiệm chẩn đoán, phân tích gộp và công cụ thẩm định.

Mở đầu bằng câu hỏi cuối Buổi 3: chiếu ba câu trả lời nhận được qua khung chat hoặc biểu mẫu (ẩn danh). Câu hỏi về việc bác sĩ chọn hạn chế dịch cho một số người bệnh: đó là thuần tập, nên chỉ nói ‘có liên quan’. Nó dẫn thẳng vào yếu tố nhiễu.

Cách học trực tuyến (nhắc ngắn): câu trả lời nhanh qua bình chọn, câu hỏi khác thì mời hai ba người trả lời bật micro, bấm ‘giơ tay’ để phát biểu, mọi bài tập do cả lớp cùng làm.

Nhịp độ: phép tính duy nhất là phép chia trong bảng 2x2, và bảng tính kiểm tra mọi đáp án.

Thời gian: 1 phút. Lịch: 19:30 ôn tập (10), 19:40 phần 4.1 (40), 20:20 phần 4.2 kèm trình diễn (25), 20:45 giải lao (15), 21:00 cả lớp cùng làm hai bài tính (15), 21:15 phần 4.3 (30), 21:45 xây dựng đề cương 4 (40), 22:25 tổng kết (5), 22:30 kết thúc.

Ôn tập: ba câu hỏi về Buổi 3

C1. Người bệnh nhiễm khuẩn huyết đã tử vong được so sánh với người sống sót về lượng dịch đã nhận ở ngày 1-3. Thiết kế?
C2. Thiết kế nào phân nhóm ngẫu nhiên cả đơn vị hồi sức tích cực (ICU) thay vì từng người bệnh?
C3. Hạn chế dịch so với thường quy: hiệu số tử vong, KTC 95% từ -1 đến +3 điểm. Ngưỡng +4 điểm. Kết quả?
Sau đó đọc lại Phần 2a đề cương của bạn (thiết kế, bối cảnh, đối tượng): 3 phút

Cách thực hiện

Trả lời qua bình chọn
Xem kết quả, rồi công bố đáp án
Một bạn tình nguyện giải thích

SẢN PHẨM Câu trả lời bình chọn, và Phần 2a sẵn sàng để viết tiếp

Chạy thành ba câu bình chọn. KTC = khoảng tin cậy (Buổi 3, slide thử nghiệm không kém hơn).

Đáp án. C1: bệnh–chứng (chọn theo kết cục là tử vong, nhìn ngược lại phơi nhiễm là dịch truyền). C2: thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm. C3: không kém hơn. Toàn bộ KTC nằm dưới ngưỡng +4 (nó cắt 0, nên không vượt trội).

Quan niệm sai cần sửa ở C1: ‘dùng hồ sơ nên là thuần tập’. Hỏi: người được chọn theo điều đã xảy ra với họ (tử vong) hay theo điều họ được nhận?

Thời gian: 9 phút (khoảng 6 phút cho ba câu, 3 phút đọc lại Phần 2a, bài về nhà của Buổi 3). Cộng với slide mở đầu là 10 phút ôn tập. Phần xây dựng đề cương hôm nay hoàn thành Phần 2.

Từ khóa của ngày hôm nay

Từ vựng hôm nay. Mỗi từ đi kèm một hình hoặc một ví dụ

Có tin được không?

Sai lệch, yếu tố nhiễu
Thay đổi tác động
Quan hệ nhân quả ngược

Lớn đến đâu?

Nguy cơ tương đối (RR), tỷ số chênh (OR)
Hiệu số nguy cơ (RD)
Số người cần điều trị (NNT)

Xét nghiệm

Độ nhạy, độ đặc hiệu
Giá trị tiên đoán dương và âm
Đường cong ROC và diện tích dưới đường cong

Nhiều nghiên cứu

Biểu đồ rừng, tính không đồng nhất
Công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Tin trước, rồi mới đến độ lớn: một câu trả lời chính xác vẫn có thể bị sai lệch.

4.1 Sai lệch, yếu tố nhiễu và nhân quả

Sai lệch là sai số hệ thống. Tăng cỡ mẫu không sửa được.

Chọn lựa, thông tin, yếu tố nhiễu, thay đổi tác động, và từ liên quan đến nhân quả. (40 phút)

Sai số ngẫu nhiên và sai lệch

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Cỡ mẫu lớn làm giảm sai số ngẫu nhiên nhưng không động đến sai lệch.

Dùng hình bia phi tiêu. Trái: điều ta muốn, gần sự thật và tập trung. Giữa: sai số ngẫu nhiên, quanh sự thật nhưng phân tán. Cỡ mẫu lớn hơn sẽ kéo các phi tiêu lại gần nhau. Phải: sai lệch, tập trung nhưng sai chỗ. Cỡ mẫu lớn hơn chỉ làm ta tự tin hơn vào câu trả lời sai.

Ý chính: khoảng tin cậy (Buổi 6) chỉ mô tả sai số ngẫu nhiên. Khoảng tin cậy hẹp không nói gì về sai lệch.

Quan niệm sai: ‘nghiên cứu 10 000 người bệnh không thể bị sai lệch’. Nghiên cứu sổ bộ lớn có thể rất chính xác mà vẫn sai lệch.

Hỏi cả lớp (bình chọn): bài nào trong hai bài báo dễ bị sai số ngẫu nhiên hơn, bài nào dễ bị sai lệch hơn? Dự kiến: Bài báo 1, Boulet 2024 (48 người bệnh) dễ bị sai số ngẫu nhiên. Bài báo 2, Hyun 2023 (quan sát) dễ bị sai lệch, nhất là yếu tố nhiễu. Cả hai bài nằm trong thư mục khóa học, Course/Papers.

Thời gian: 2 phút.

Sai lệch chọn lựa: ai được đưa vào nghiên cứu?

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nếu mẫu khác quần thể đích, kết quả có thể không áp dụng được.

Sai lệch chọn lựa xảy ra khi những người vào (hoặc ở lại) nghiên cứu khác một cách hệ thống với những người ta muốn tìm hiểu.

Ví dụ từ Bài báo 2 (Hyun): chỉ người bệnh nằm ICU ít nhất ba ngày và có dữ liệu dịch được đưa vào (2 516 trong 11 981 người bệnh của sổ bộ). Những người bệnh nặng nhất tử vong sớm, và những người nhẹ nhất ra sớm, bị loại. Kết quả áp dụng cho ‘người bệnh còn ở ICU ngày 3’, không phải mọi người bệnh nhiễm khuẩn huyết.

Nguồn thường gặp khác: người tình nguyện, người bệnh từ chối tham gia, mất theo dõi, trung tâm tuyến cuối duy nhất.

Quan niệm sai: ‘sai lệch chọn lựa chỉ quan trọng trong khảo sát’. Nó ảnh hưởng mọi thiết kế, kể cả RCT (tiêu chuẩn loại trừ chặt làm hẹp đối tượng áp dụng kết quả).

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): trong Bài báo 1 (Boulet), 1 201 người bệnh được sàng lọc và 50 được đưa vào. Điều đó nói gì? Dự kiến: người bệnh thử nghiệm được chọn lọc rất kỹ. Kiểm tra xem họ có giống người bệnh của mình không trước khi áp dụng.

Thời gian: 2.5 phút.

Sai lệch thông tin: mọi thứ được đo thế nào

Sai lệch nhớ lại

Ca bệnh cố nhớ kỹ hơn ca chứng
vd. gia đình người tử vong nhớ những ngày trước khi nhập viện kỹ hơn
Khắc phục: dùng hồ sơ ghi trước khi có kết cục

Sai lệch người quan sát

Người đánh giá biết nhóm sẽ đánh giá khác đi
vd. ‘đủ điều kiện ra khỏi ICU’ trong thử nghiệm dịch truyền không làm mù
Khắc phục: làm mù người đánh giá, kết cục khách quan

Sai lệch đo lường

Dụng cụ hoặc ghi chép sai một cách hệ thống
vd. lượng nước tiểu bị ghi thiếu ở ca đêm
Khắc phục: định nghĩa chuẩn, kiểm tra hồ sơ

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Đo phơi nhiễm và kết cục theo cùng một cách ở mọi nhóm.

Sai lệch thông tin (đo lường): dữ liệu sai một cách hệ thống.

Sai lệch nhớ lại: trong nghiên cứu bệnh–chứng, ca bệnh (hoặc gia đình) cố nhớ kỹ hơn ca chứng, nên phơi nhiễm có vẻ phổ biến hơn ở ca bệnh.

Sai lệch người quan sát: người đánh giá biết nhóm có thể đánh giá kết cục ‘mềm’ khác đi, ví dụ ‘đủ điều kiện ra viện’ hay ‘có mê sảng’. Trong Boulet, bác sĩ biết phân nhóm.

Sai lệch đo lường: cân luôn chỉ cao 0.5 kg, hoặc lượng nước tiểu bị ghi thiếu ở ca đêm. Với câu hỏi dịch truyền điều này rất quan trọng: thiếu ghi nước tiểu làm cân bằng dịch trông dương hơn thực tế. Nếu khác nhau giữa các nhóm, nó làm méo phép so sánh.

Quan niệm sai: ‘kết cục cứng như tử vong thì miễn nhiễm’. Tử vong được ghi nhận đáng tin cậy, nhưng thời điểm và nguyên nhân tử vong vẫn có thể bị phân loại sai.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): làm sao giảm sai lệch người quan sát trong một thử nghiệm dịch truyền ở ICU không làm mù? Dự kiến: kết cục khách quan, người đánh giá kết cục được làm mù, định nghĩa chuẩn và tập huấn.

Thời gian: 2.5 phút.

Nhiễu do chỉ định: ví dụ dịch truyền ở ICU

SOFA: thang điểm đánh giá suy đa cơ quan (Sequential Organ Failure Assessment)

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Yếu tố nhiễu liên quan với phơi nhiễm và là nguyên nhân của kết cục.

Đây là slide quan trọng nhất của 4.1. Dùng con trỏ chuột chỉ vào từng mũi tên.

Mức độ nặng của bệnh khiến bác sĩ truyền nhiều dịch hơn (mũi tên trái). Mức độ nặng cũng gây tử vong (mũi tên phải). Vì vậy người bệnh được truyền nhiều dịch hơn tử vong nhiều hơn, kể cả khi dịch không có tác động gì.

Trường hợp đặc biệt này gọi là nhiễu do chỉ định (confounding by indication): lý do đưa ra điều trị lại chính là thứ liên quan với kết cục.

Ba điều kiện của một yếu tố nhiễu: liên quan với phơi nhiễm, là nguyên nhân của kết cục, và không nằm trên con đường nhân quả giữa hai yếu tố đó.

Quan niệm sai: ‘yếu tố nhiễu là bất kỳ biến nào khác nhau giữa các nhóm’. Nó còn phải ảnh hưởng đến kết cục.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): dấu hiệu nào tại giường khiến bạn truyền thêm dịch và dự báo tử vong? Dự kiến: huyết áp thấp, lactate cao, liều vận mạch cao, da nổi vân tím. Mỗi dấu hiệu là một yếu tố nhiễu tiềm năng.

Thời gian: 3.5 phút.

Yếu tố nhiễu bằng con số: mối liên quan biến mất

Số liệu giả định dùng cho giảng dạy. RR: nguy cơ tương đối.

THÔNG ĐIỆP CHÍNH So sánh tương đồng: trong từng mức độ nặng, lượng dịch không tạo khác biệt.

Số liệu giả định, chọn để minh họa. Gộp tất cả người bệnh: 42% người bệnh truyền nhiều dịch tử vong so với 18% người bệnh truyền ít, nguy cơ tương đối (RR) thô 2.33. Trông như dịch gây tử vong.

Giờ chia theo mức độ nặng. Bệnh nhẹ: 10% so với 10%. Bệnh nặng: 50% so với 50%. Trong mỗi mức, RR là 1.0.

Lý do: 80 trong 100 người bệnh truyền nhiều dịch là bệnh nặng, nhưng chỉ 20 trong 100 người bệnh truyền ít dịch. Mức độ nặng, chứ không phải dịch, giải thích khác biệt thô.

Ý chính: đó là điều ‘hiệu chỉnh theo mức độ nặng’ làm: so sánh tương đồng với tương đồng. Buổi 6 sẽ xem các bài báo và mô hình trình bày điều này thế nào. Slide sau: điều gì xảy ra khi các tầng không giống nhau.

Quan niệm sai: ‘sau hiệu chỉnh, mối liên quan còn lại là nhân quả’. Chỉ đúng nếu mọi yếu tố nhiễu quan trọng đều được đo tốt, điều không bao giờ được bảo đảm trong dữ liệu quan sát.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): cần đo gì lúc ban đầu trong một nghiên cứu quan sát về dịch truyền để làm được điều này? Dự kiến: các chỉ dấu mức độ nặng chính: điểm SOFA, lactate, liều vận mạch, tuổi, bệnh kèm.

Thời gian: 3.5 phút. Kiểm tra số học thành tiếng: 2 + 40 = 42 ca tử vong/100, 8 + 10 = 18/100.

Yếu tố nhiễu hay thay đổi tác động?

Số liệu giả định dùng cho giảng dạy. RR: nguy cơ tương đối. ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nhiễu là sai lệch cần loại bỏ. Thay đổi tác động là phát hiện cần báo cáo.

Cả hai xuất hiện khi ta chia dữ liệu theo tầng, nhưng mang ý nghĩa ngược nhau.

Bên trái, yếu tố nhiễu (ví dụ dịch truyền): các tầng giống nhau (RR 1.0 và 1.0) nhưng khác kết quả thô (2.33). Yếu tố thứ ba (độ nặng) tạo ra một mối liên quan giả. Cách xử lý: hiệu chỉnh, và báo cáo ước lượng đã hiệu chỉnh.

Bên phải, thay đổi tác động (effect modification), còn gọi là tương tác (interaction) (giả định): chiến lược hạn chế dịch có thể có lợi ở người bệnh ARDS (RR 0.60) nhưng không khác biệt khi không có ARDS (RR 1.00). Các tầng khác nhau. Đây là sinh học thật, không phải sai lệch: báo cáo từng phân nhóm. Đừng gộp trung bình.

Quy tắc: các tầng giống nhau nhưng khác kết quả thô = nhiễu. Các tầng khác nhau = thay đổi tác động.

Quan niệm sai: ‘mọi khác biệt giữa phân nhóm đều là thật’. Phân nhóm phải được định trước và ít. Với nhiều phân nhóm, một số sẽ khác nhau do may rủi. Buổi 6 sẽ xem tương tác trong mô hình.

Hỏi cả lớp (bình chọn): hạn chế dịch, RR 0.95 ở người bệnh thận bình thường và 0.60 ở người bệnh tổn thương thận. Nhiễu hay thay đổi tác động? Dự kiến: thay đổi tác động (các tầng khác nhau).

Thời gian: 3 phút.

Thiết kế chống lại sai lệch như thế nào

Xây sự bảo vệ vào thiết kế. Sửa phần còn lại trong phân tích

Ngẫu nhiên và che giấu

May rủi quyết định nhóm
Cân bằng yếu tố nhiễu đã biết và chưa biết
Không ai đoán được lần phân bổ kế tiếp

Làm mù

Người bệnh, bác sĩ, người đánh giá, người phân tích
Bảo vệ cách đo kết cục
Nếu không thể: làm mù người đánh giá

Giới hạn, ghép cặp, hiệu chỉnh

Giới hạn: thu hẹp tiêu chuẩn chọn
Ghép cặp: ghép người bệnh tương tự
Hiệu chỉnh: thống kê khi phân tích
Chỉ với yếu tố nhiễu đã đo

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Chỉ phân nhóm ngẫu nhiên bảo vệ trước yếu tố nhiễu chưa từng được đo.

Slide này là hộp công cụ. Ba slide sau minh họa từng công cụ.

Giai đoạn thiết kế (phòng ngừa): phân bổ ngẫu nhiên, che giấu phân bổ, làm mù, giới hạn, ghép cặp. Giai đoạn phân tích (sửa chữa): phân tầng, hiệu chỉnh bằng hồi quy, điểm xu hướng (propensity score).

Ý chính: dòng chữ đỏ in đậm là thông điệp then chốt. Mọi công cụ quan sát chỉ tác động lên những gì đã đo. Phân bổ ngẫu nhiên là công cụ duy nhất cân bằng cả những gì chưa đo.

Quan niệm sai: ‘ghép cặp theo điểm xu hướng tốt như phân bổ ngẫu nhiên’. Đó là ghép cặp trên các yếu tố đã đo: khéo léo, nhưng vẫn giới hạn ở những yếu tố đó.

Hỏi cả lớp (bình chọn): Bài báo 2 (Hyun) đã dùng công cụ nào? Dự kiến: giới hạn (người lớn nhiễm khuẩn huyết, nằm ICU từ 3 ngày trở lên) và ghép cặp 1:1 theo điểm xu hướng.

Thời gian: 2 phút.

Phân bổ ngẫu nhiên cân bằng điều ta biết và điều ta chưa biết

R: phân nhóm ngẫu nhiên

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nhờ may rủi, hai nhóm có thành phần tương tự, kể cả yếu tố chưa ai đo.

Hình màu đỏ là người bệnh nặng (yếu tố nhiễu đã biết). Ngôi sao vàng là một yếu tố ẩn chưa ai đo: một đặc điểm di truyền, sự suy yếu (frailty), linh cảm của bác sĩ.

Phân bổ ngẫu nhiên đưa người bệnh vào nhóm A hoặc B bằng may rủi, nên trung bình cả hai nhóm có cùng tỷ lệ người bệnh nặng và ngôi sao. Ở đây mỗi nhóm có 5 người bệnh nặng và 3 ngôi sao.

Ý chính: sự cân bằng là tính trung bình. Với thử nghiệm rất nhỏ vẫn có mất cân bằng do may rủi. Boulet thấy creatinine ban đầu cao hơn ở nhóm can thiệp. Với 24 người bệnh mỗi nhóm điều này không lạ.

Quan niệm sai: ‘ngẫu nhiên nghĩa là hai nhóm giống hệt nhau’. Chúng tương tự nhau tính trung bình. Bảng 1 của bài báo giúp kiểm tra.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): vì sao điều này hiệu quả hơn với 500 người bệnh so với 50? Dự kiến: với số lượng lớn, mất cân bằng do may rủi được san bằng.

Thời gian: 1.5 phút.

Che giấu phân bổ trước, làm mù sau

Trước: che giấu phân bổ

Không ai đoán được lần phân bổ kế tiếp
Bài báo 1 (Boulet): máy tính trung tâm
Bảo vệ việc phân người bệnh vào từng nhóm
Luôn làm được, luôn bắt buộc

Sau: làm mù trong Bài báo 1 (Boulet 2024)

Người bệnh: được làm mù
Bác sĩ điều trị: biết nhóm
Người đánh giá kết cục: biết nhóm
Nhà thống kê: được làm mù

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Che giấu phân bổ bảo vệ việc phân người bệnh vào nhóm. Làm mù bảo vệ cách đo kết cục.

Che giấu phân bổ (allocation concealment) diễn ra trước khi phân nhóm: người tuyển người bệnh không biết và không đoán được lần phân bổ kế tiếp (máy tính trung tâm, không phải phong bì trên bàn). Nếu không, bác sĩ có thể hướng người bệnh nặng tránh khỏi điều trị mới: sai lệch chọn lựa ngay trong thử nghiệm.

Làm mù (blinding) diễn ra sau: ai biết nhóm? Trong Boulet, người bệnh và nhà thống kê được làm mù, bác sĩ và nghiên cứu viên thì không, vì vậy gọi là ‘mù đơn’.

Ý chính: trong thử nghiệm về dịch truyền và nhiều thử nghiệm ICU, làm mù bác sĩ thường không thể. Khi đó hãy làm mù người đánh giá kết cục và chọn kết cục khách quan.

Quan niệm sai: ‘mù đơn, mù đôi, mù ba’ có nghĩa cố định. Không. Bài báo nên nêu chính xác ai được làm mù.

Hỏi cả lớp (bình chọn): có thể che giấu phân bổ khi không thể làm mù không? Dự kiến: có. Che giấu phân bổ luôn làm được và luôn bắt buộc.

Thời gian: 2 phút.

Ghép cặp có ích, nhưng chỉ với điều đã được đo

Bài báo 2 (Hyun 2023). SOFA: thang điểm đánh giá suy đa cơ quan

Ghép cặp 1:1

Mỗi người bệnh cân bằng dương ghép với một người bệnh cân bằng âm tương tự
483, 373 và 392 cặp cho ngày 1, 2 và 3

Đã đo: được cân bằng

Tuổi, giới, điểm SOFA, sốc nhiễm khuẩn
Bệnh kèm, vị trí nhiễm khuẩn
Lượng dịch ra

Chưa đo: có thể vẫn khác

Loại dịch, dinh dưỡng
Nhận định lâm sàng tại giường của bác sĩ
Đây là nhiễu tồn dư

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Ghép cặp và hiệu chỉnh không cân bằng được điều không ai ghi lại.

Hyun ghép mỗi người bệnh cân bằng dương với một người bệnh cân bằng âm có điểm xu hướng tương tự, xây dựng từ các yếu tố đã đo: tuổi, giới, điểm SOFA, sốc nhiễm khuẩn, bệnh kèm, vị trí nhiễm khuẩn, lượng dịch ra và các yếu tố khác. Kết quả là 483, 373 và 392 cặp cho phân tích ngày 1, ngày 2 và ngày 3.

Chính tác giả đã nêu những gì không đo: loại dịch và hỗ trợ dinh dưỡng. Nhận định tại giường của bác sĩ về độ nặng của người bệnh không bao giờ được ghi nhận đầy đủ. Phần còn lại gọi là nhiễu tồn dư (residual confounding).

Ý chính: đó là lý do một nghiên cứu thuần tập, dù ghép cặp tốt đến đâu, vẫn nói ‘có liên quan’, và câu hỏi ‘hạn chế dịch có cứu sống không?’ vẫn cần một RCT lớn.

Quan niệm sai: ‘nhóm đã ghép cặp tốt như nhóm ngẫu nhiên’. Hãy xem Bảng 1, rồi hỏi điều gì không có trong Bảng 1.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): nêu một yếu tố chưa đo có thể khiến bác sĩ truyền nhiều dịch hơn và dự báo tử vong. Dự kiến: ấn tượng lâm sàng về sốc, da nổi vân tím, tim suy, thảo luận về mục tiêu điều trị.

Thời gian: 2 phút.

Giá trị nội tại trước, rồi đến giá trị ngoại suy

Giá trị nội tại

Kết quả có đúng với những người được nghiên cứu?
Phân bổ ngẫu nhiên
Che giấu phân bổ và làm mù
Theo dõi đầy đủ
Đo lường tốt

Giá trị ngoại suy

Có áp dụng cho người bệnh của tôi?
Boulet: 18-85 tuổi. ICU của tôi: nhiều người trên 85?
Boulet: không lọc máu. ICU của tôi: có người đang lọc máu?
Boulet: 3 ICU tại một quốc gia
Boulet: chỉ 4% số được sàng lọc được đưa vào

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Trước hết: đúng với người được nghiên cứu? Sau đó: có áp dụng cho người bệnh của tôi?

Giá trị nội tại (internal validity): câu trả lời có đúng với những người trong nghiên cứu không? Đây là điều mà phân bổ ngẫu nhiên, che giấu phân bổ, làm mù, theo dõi đầy đủ và đo lường tốt bảo vệ.

Giá trị ngoại suy (external validity, tính khái quát hóa): câu trả lời có áp dụng cho người bệnh của tôi trong bối cảnh của tôi không? So sánh quần thể thử nghiệm với quần thể của mình. Bài báo 1 (Boulet) đưa vào người lớn 18-85 tuổi không lọc máu hay suy dinh dưỡng nặng, tại 3 ICU của một quốc gia, và chỉ khoảng 4% số người bệnh được sàng lọc.

Ý chính: giá trị nội tại đi trước. Một kết quả sai lệch không áp dụng được ở đâu cả. Nhưng một thử nghiệm hoàn toàn đúng trên người bệnh được chọn lọc kỹ có thể không giúp được khoa của bạn.

Quan niệm sai: ‘RCT áp dụng cho tất cả mọi người’. Nó áp dụng rõ nhất cho những người bệnh giống người đã tham gia.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): nêu một nhóm người bệnh ở ICU của mình không thể vào thử nghiệm Boulet. Dự kiến: người bệnh trên 85 tuổi, người bệnh lọc máu mạn, người bệnh vào sau hơn 24 giờ dùng vận mạch.

Thời gian: 2 phút.

Quan hệ nhân quả ngược: cái nào có trước?

Điều ta giả định

Cân bằng dịch dương làm hại thận
Tổn thương thận rồi dẫn đến tử vong

Điều có thể thực sự xảy ra

Thận suy tạo ít nước tiểu
Ít dịch ra làm cân bằng dịch dương
Mũi tên chạy theo chiều ngược lại

Cách kiểm tra

Cái nào có trước?
Đo phơi nhiễm trước khi kết cục bắt đầu
Dùng độ trễ thời gian
Ưu tiên thuần tập hoặc RCT hơn nghiên cứu cắt ngang

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Trước khi nói X gây ra Y, hãy chắc rằng Y không gây ra X.

Quan hệ nhân quả ngược (reverse causation): ‘kết cục’ thực ra gây ra ‘phơi nhiễm’.

Ví dụ ICU: ta giả định cân bằng dịch dương gây tổn thương thận và tử vong. Nhưng thận suy tạo ít nước tiểu, và ít dịch ra nghĩa là cân bằng dương hơn. Mũi tên có thể chạy ngược lại. Đó là lý do Hyun ghép cặp theo cả lượng dịch ra lẫn dịch vào.

Ví dụ khác: người mắc bệnh sớm chưa chẩn đoán ngừng vận động (nên ít vận động trông có hại). Người bệnh đang xấu đi được làm nhiều xét nghiệm và dùng nhiều thuốc hơn.

Cách kiểm tra: bảo đảm phơi nhiễm được đo trước khi kết cục bắt đầu, dùng độ trễ thời gian, ưu tiên thiết kế thuần tập hoặc thử nghiệm hơn cắt ngang.

Quan niệm sai: ‘nhân quả ngược chỉ quan trọng trong nghiên cứu cắt ngang’. Nó có thể ảnh hưởng cả thuần tập khi phơi nhiễm được đo lúc kết cục đang hình thành.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): người bệnh sốc được tăng liều vận mạch và tử vong nhiều hơn. Mũi tên có thể chạy chiều nào? Dự kiến: cả hai. Thuốc có thể gây hại, nhưng sốc nặng dần chính là lý do tăng liều.

Thời gian: 2.5 phút.

Từ liên quan đến nhân quả: các quan điểm của Bradford Hill

Quan điểm	Câu hỏi đặt ra	Áp dụng cho Bài báo 2 (Hyun 2023)
Độ mạnh	Tác động có lớn không?	Vừa phải (HR khoảng 1.6 đến 2.1)
Tính nhất quán	Có lặp lại ở nghiên cứu và nơi khác?	Có, ở các thuần tập khác
Tính đặc hiệu	Một nguyên nhân, một hậu quả? (yếu nhất)	Không hữu ích ở đây
Trình tự thời gian	Nguyên nhân có xảy ra trước? (điều bắt buộc)	Cân bằng dịch đo trước tử vong, nhưng có thể có nhân quả ngược
Liều - đáp ứng	Phơi nhiễm nhiều hơn, tác động lớn hơn?	Chưa cho thấy
Tính hợp lý	Có cơ chế sinh học không?	Có: quá tải dịch, phù, sung huyết cơ quan
Tính mạch lạc	Có phù hợp với điều đã biết?	Phần lớn có
Thực nghiệm	Loại bỏ phơi nhiễm có làm giảm kết cục?	Các thử nghiệm như Boulet: chưa thấy tác động lên tử vong
Tương tự	Nguyên nhân tương tự có hậu quả tương tự?	Quá tải dịch gây hại ở bối cảnh khác

HR: tỷ số nguy cơ tức thời. Nhân quả là nhận định từ nhiều manh mối. Trình tự thời gian là điều bắt buộc duy nhất.

Năm 1965, Austin Bradford Hill nêu chín quan điểm để đánh giá một mối liên quan có khả năng là nhân quả không. Chúng không phải bảng kiểm để cho điểm. Chúng là manh mối.

Đi nhanh qua bảng. Dừng ở trình tự thời gian (điều duy nhất bắt buộc) và thực nghiệm (mạnh nhất, do RCT cung cấp).

Áp dụng cho Hyun (cột bên phải): độ mạnh vừa (tỷ số nguy cơ tức thời, HR, khoảng 1.6-2.1). Nhất quán với các thuần tập khác. Trình tự thời gian: cân bằng dịch đo trước tử vong, nhưng có thể có nhân quả ngược. Chưa cho thấy liều-đáp ứng. Thực nghiệm: các thử nghiệm như Boulet chưa cho thấy tác động lên tử vong. Kết luận: có thể, chưa được chứng minh.

Quan niệm sai: ‘đạt phần lớn tiêu chí là chứng minh được nhân quả’. Chúng làm tăng hoặc giảm sự tin cậy. Không bao giờ chứng minh.

Hỏi cả lớp (bình chọn): quan điểm nào RCT cung cấp mà không thuần tập nào có? Dự kiến: thực nghiệm.

Thời gian: 4.5 phút.

Câu hỏi nhanh: Phát hiện sai lệch

Gia đình người tử vong nhớ những ngày trước khi vào ICU kỹ hơn gia đình người sống sót
Trong thử nghiệm dịch truyền không làm mù, bác sĩ biết nhóm quyết định khi nào người bệnh ‘đủ điều kiện ra khỏi ICU’
Một nghiên cứu về dịch truyền chỉ đưa vào người bệnh nằm ICU từ 3 ngày trở lên
Người bệnh có lactate cao hơn được truyền nhiều dịch hơn và tử vong nhiều hơn

Bình chọn một

Sai lệch chọn lựa
Sai lệch nhớ lại
Sai lệch người quan sát
Yếu tố nhiễu

SẢN PHẨM Mỗi tình huống gọi tên một sai lệch, và nói một cách khắc phục

Chạy thành bốn câu bình chọn (mỗi tình huống một câu). Sau mỗi kết quả, mời một hai người nêu một cách khắc phục, bật micro. Bốn tình huống này cũng có trong phiếu bài tập Buổi 4 (PDF), Phần A.

Đáp án. 1: sai lệch nhớ lại. Khắc phục: dùng dữ liệu phơi nhiễm ghi trước khi biết kết cục (hồ sơ, đơn thuốc). Hỏi hai nhóm cùng một bộ câu hỏi có cấu trúc. 2: sai lệch người quan sát. Khắc phục: làm mù người đánh giá, tiêu chuẩn ra khỏi ICU khách quan. 3: sai lệch chọn lựa (thiếu những người nặng nhất đã tử vong sớm). Khắc phục: đưa vào mọi người bệnh đủ tiêu chuẩn từ lúc nhập viện và báo cáo số bị loại cùng lý do. 4: nhiễu do chỉ định. Khắc phục: phân nhóm ngẫu nhiên, hoặc đo lactate và các chỉ dấu độ nặng khác rồi hiệu chỉnh hoặc ghép cặp.

Thời gian: 5 phút. Đi nhanh: đây là kiểm tra, không phải bài giảng. Slide này khép lại 40 phút của phần 4.1.

4.2 Đo lường bệnh và mối liên quan

Phổ biến đến đâu? Khả năng cao hơn bao nhiêu?

Hiện mắc, mới mắc, nguy cơ, và bảng 2x2 đằng sau RR, OR, RD và NNT. (25 phút)

Hiện mắc và mới mắc: hình ảnh bồn tắm

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Hiện mắc = bao nhiêu người đang mắc. Mới mắc = bao nhiêu ca mới theo thời gian.

Nước chảy vào từ vòi = ca mới = tỷ lệ mới mắc (incidence). Nước trong bồn lúc này = ca hiện có = tỷ lệ hiện mắc (prevalence). Nước thoát qua lỗ xả = người bệnh khỏi bệnh hoặc tử vong.

Ví dụ bên phải (một ví dụ khác, ở khoa nội trú): 20 trong 200 người bệnh của khoa có loét tì đè hôm nay, hiện mắc 10%. Trong 180 người chưa bị, 9 người bị loét mới trong tuần tới, mới mắc 5%/tuần. Lưu ý mẫu số của tỷ lệ mới mắc: chỉ những người có nguy cơ (chưa mắc lúc bắt đầu).

Ý chính: bệnh kéo dài có thể có hiện mắc cao dù mới mắc thấp (đái tháo đường). Bệnh ngắn có thể có mới mắc cao nhưng hiện mắc thấp (cảm lạnh, các đợt mê sảng ngắn).

Quan niệm sai: dùng lẫn lộn hiện mắc và mới mắc. Tỷ lệ mới mắc luôn gắn với một khoảng thời gian.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): ở ICU, ‘hôm nay bao nhiêu người bệnh có cân bằng dịch dương’ là hiện mắc hay mới mắc? Còn ‘bao nhiêu người bị tổn thương thận trong tuần đầu’? Dự kiến: hiện mắc, mới mắc.

Thời gian: 2.5 phút.

Nguy cơ ở hai nhóm, bằng hình ảnh

Thử nghiệm giả định dùng cho giảng dạy: 100 người bệnh mỗi nhóm

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nguy cơ = số người có kết cục / số người trong nhóm.

Một thử nghiệm giả định, lớn hơn, cho câu hỏi xuyên suốt, không phải số liệu của Boulet. 100 người bệnh mỗi nhóm. Hạn chế dịch: 20 tử vong đến ngày 28. Thường quy: 30 tử vong.

Nguy cơ (risk) là số đo đơn giản nhất: 20/100 = 20% và 30/100 = 30%. Hình như thế này (biểu đồ biểu tượng) cũng là cách tốt nhất để giải thích nguy cơ cho người bệnh và gia đình.

Ý chính: luôn hỏi ‘trên tổng số bao nhiêu?’ Một tiêu đề ‘10 ca tử vong nhiều hơn’ vô nghĩa nếu không có mẫu số.

Quan niệm sai: nguy cơ và odds. Nguy cơ tính trên mọi người trong nhóm (20 trên 100). Odds so sánh người có kết cục với người không có (20 so với 80). Ta sẽ cần cả hai ngay sau đây.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): odds tử vong ở nhóm hạn chế dịch là bao nhiêu? Dự kiến: 20 so với 80, tức 0.25.

Thời gian: 2.5 phút.

Bảng 2x2: một công cụ cho mọi số đo

Thử nghiệm giả định	Tử vong	Sống	Tổng	Nguy cơ
Hạn chế dịch	a = 20	b = 80	a + b = 100	a / (a + b) = 20%
Thường quy	c = 30	d = 70	c + d = 100	c / (c + d) = 30%

Luôn cùng một cách trình bày: phơi nhiễm ở hàng, nhóm phơi nhiễm (được điều trị) ở trên. Kết cục ở cột, ‘có kết cục’ (tử vong) ở bên trái. Khi đó a, b, c và d luôn mang cùng ý nghĩa.

Yêu cầu một cách trình bày và giữ mãi: phơi nhiễm (hoặc điều trị) ở hàng, nhóm phơi nhiễm ở trên. Kết cục ở cột, ‘có kết cục’ ở bên trái. Khi đó a, b, c, d luôn mang cùng ý nghĩa.

Ví dụ: a = 20, b = 80, c = 30, d = 70. Tổng hàng 100 và 100.

Ý chính: gần như mọi số đo mối liên quan cho kết cục có/không đều đến từ bốn con số này. Bảng tính trong phần trình diễn dùng đúng cách trình bày này.

Quan niệm sai: đảo hàng và cột. Nhiều lỗi trong bài làm của học viên đến từ bảng vẽ ngược. Kiểm tra cách trình bày trước khi tính.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): trong Bài báo 1 (Boulet), với tử vong ngày 28, a, b, c và d là bao nhiêu? Dự kiến: a = 6, b = 18, c = 6, d = 18 (mỗi nhóm 6/24 tử vong).

Thời gian: 2.5 phút.

Bốn số đo từ một bảng 2x2

Ví dụ: hạn chế dịch 20/100 tử vong, thường quy 30/100 tử vong

Nguy cơ tương đối (RR)

[a/(a+b)] / [c/(c+d)]
20% / 30% = 0.67
Nguy cơ thấp hơn một phần ba

Hiệu số nguy cơ (RD)

a/(a+b) - c/(c+d)
20% - 30% = -10 điểm
Ít hơn 10 ca tử vong trên 100

Số người cần điều trị (NNT)

1 / |hiệu số nguy cơ|
1 / 0.10 = 10
Điều trị 10 người để ngăn 1 ca tử vong

Tỷ số chênh (OR)

(a x d) / (b x c)
(20 x 70) / (80 x 30) = 0.58
Odds, không phải nguy cơ

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Tỷ số cho biết mạnh đến đâu. Hiệu số cho biết bao nhiêu người bệnh.

Đi từng thẻ, luôn quay về bảng 2x2.

RR = 0.20 / 0.30 = 0.67: nguy cơ tử vong thấp hơn một phần ba khi hạn chế dịch. RR = 1 là không khác biệt. Dưới 1 là bảo vệ. Trên 1 là có hại.

RD = 0.20 - 0.30 = -0.10: ít hơn 10 ca tử vong trên 100 người bệnh được điều trị. Còn gọi là giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR = 10%).

NNT (số người cần điều trị) = 1 / 0.10 = 10: điều trị 10 người bệnh để ngăn một ca tử vong. Nếu phơi nhiễm có hại, phép tính tương tự cho số người cần để gây hại (NNH).

OR = (20 x 70) / (80 x 30) = 1400 / 2400 = 0.58. Xa 1 hơn RR. Các slide sau giải thích vì sao.

Quan niệm sai: tác động tương đối nghe lớn hơn. ‘Thấp hơn một phần ba’ và ‘ít hơn 10 ca/100’ là cùng một kết quả. Người bệnh và nhà quản lý cần con số tuyệt đối.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): nếu nguy cơ nền là 3% thay vì 30%, với cùng RR 0.67, NNT là bao nhiêu? Dự kiến: nguy cơ 2% so với 3%, hiệu số 1%, NNT = 100.

Thời gian: 5 phút.

NNT (số người cần điều trị) bằng hình ảnh

THÔNG ĐIỆP CHÍNH NNT = 1 / hiệu số nguy cơ: cần điều trị bao nhiêu người để một người có lợi.

Thu nhỏ 100 người bệnh xuống 10. Với chăm sóc thường quy 3/10 tử vong. Với chiến lược hạn chế dịch 2/10 tử vong. Người màu xanh lá là người bệnh, tính trung bình, đã tránh được tử vong nhờ điều trị. Vậy ta điều trị 10 người bệnh để một người có lợi: NNT = 10.

Ý chính: 9 người còn lại hoặc đằng nào cũng sống, hoặc đằng nào cũng tử vong. Họ chịu gánh nặng điều trị mà không được lợi. Vì vậy NNT là công cụ trao đổi hữu ích với người bệnh, gia đình và nhà quản lý.

Quan niệm sai: ‘NNT bằng 10 nghĩa là 1/10 người bệnh đáp ứng’. Đó là trung bình của cả nhóm, không phải dự đoán cho một người bệnh.

Hỏi cả lớp (bình chọn): NNT 5 hay NNT 50 tốt hơn? Dự kiến: 5. Cần điều trị ít người hơn để một người có lợi (nhưng luôn cân nhắc với tác hại và chi phí).

Thời gian: 2.5 phút.

Khi nào tỷ số chênh gần bằng nguy cơ tương đối?

THÔNG ĐIỆP CHÍNH OR chỉ gần bằng RR khi kết cục hiếm (dưới khoảng 10%).

Ở đây phơi nhiễm thực sự làm nguy cơ tăng gấp đôi (RR = 2, đường xanh). Đường đỏ là OR với cùng dữ liệu khi kết cục ngày càng phổ biến.

Khi kết cục hiếm (bên trái, vùng tô), OR khoảng 2.1, gần như bằng RR. Ở nguy cơ nền 20%, OR = 2.7. Ở 40%, OR = 6. OR luôn nằm xa 1 hơn RR.

Ý chính: nghiên cứu bệnh–chứng và hồi quy logistic cho ra OR. Khi bài báo báo cáo OR cho kết cục phổ biến, như tử vong ICU 20-40%, đừng đọc thành ‘nguy cơ gấp X lần’.

Quan niệm sai: ‘OR bằng 2 nghĩa là nguy cơ gấp đôi’. Chỉ đúng với kết cục hiếm.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): trong ví dụ của ta (tử vong 20% và 30%), OR là 0.58 còn RR là 0.67. Vì sao khác nhau? Dự kiến: tử vong phổ biến trong quần thể này, nên OR phóng đại tác động.

Thời gian: 1.5 phút.

Trình diễn trực tiếp: công cụ tính bảng 2x2

Giảng viên chia sẻ màn hình: Course/Resources/tools/2x2_calculator.xlsx, trang Association
Nhập a, b, c, d của ví dụ: 20, 80, 30, 70
Đọc nguy cơ, RR, RD, NNT, OR, và các câu diễn giải
Đổi số tử vong thành 2 và 3 trên 100: xem OR tiến gần RR
Chỉ vào dòng chữ đỏ: dữ liệu bệnh–chứng chỉ cho OR

Chú ý

Cùng cách trình bày như slide
Tác động tương đối và tuyệt đối
Kết cục hiếm: OR gần RR

SẢN PHẨM Mọi người thấy mọi số đo được tính từ một bảng

Kịch bản: Course/Demos/s4_demo.md. Tệp: Course/Resources/tools/2x2_calculator.xlsx (đã điền sẵn ví dụ). Học viên chỉ theo dõi. Sau buổi học có thể tải tệp từ thư mục khóa học.

Ý chính: bảng tính lo phần số học. Con người lo phần diễn giải. Đọc to các ô diễn giải bằng lời.

Khoảnh khắc then chốt: đổi a thành 2 và c thành 3 (b = 98, d = 97). RR vẫn 0.67 nhưng OR giờ là 0.66, gần như bằng nhau. NNT nhảy lên 100. Cùng tác động tương đối, tác động tuyệt đối rất khác.

Phương án dự phòng nếu không chia sẻ được màn hình: gõ bảng 2x2 vào khung chat hoặc một tài liệu chia sẻ và cùng cả lớp tính RR và NNT bằng tay. Các con số được chọn để dễ tính.

Quan niệm sai cần nêu: công cụ vẫn tính ra ‘nguy cơ’ cho dữ liệu bệnh–chứng. Ở đó nó vô nghĩa: chỉ OR là hợp lệ.

Thời gian: 8 phút. Trang Diagnostic được trình chiếu nhanh ở phần 4.3. Sau đó giải lao. Slide này khép lại 25 phút của phần 4.2.

Giải lao

15 phút

Bài tập: cả lớp cùng làm hai bài tính bảng 2x2

Phiếu bài tập Buổi 4 (file PDF gửi trước buổi học), Phần C: vẽ mỗi bảng 2x2 trước, phơi nhiễm ở hàng
Bài 1 (thử nghiệm dịch truyền, 200 người mỗi nhóm): nguy cơ, RR, RD, NNT, OR. Trả lời từng câu qua bình chọn
Bài 2 (nghiên cứu bệnh–chứng về dịch truyền): chỉ tính OR. Bình chọn: có tính được RR không?
Giảng viên kiểm tra trực tiếp từng đáp án bằng công cụ tính 2x2
Một bạn tình nguyện nói mỗi kết quả bằng một câu dễ hiểu

Ghi nhớ

Nguy cơ = a / (a + b)
RR = nguy cơ / nguy cơ
NNT = 1 / hiệu số nguy cơ
OR = (a x d) / (b x c)

SẢN PHẨM Cả lớp giải xong hai bài, mỗi bài có một câu diễn giải dễ hiểu

Bài tập cả lớp. Phiếu: Course/Practicals/s4_exercises.md, Phần C (PDF). Đáp án: Course/Solutions/s4_solutions.md, Phần C.

Bài 1 (thử nghiệm giả định hạn chế dịch so với thường quy, 200 người bệnh mỗi nhóm): 20 so với 30 ca tử vong đến ngày 28. Bình chọn từng bước: nguy cơ 10% và 15%. RR = 0.67. RD = -5 điểm phần trăm. NNT = 20. OR = (20 x 170) / (180 x 30) = 0.63. Ý chính: cùng RR (0.67) như ví dụ mẫu, nhưng nguy cơ nền thấp hơn (15% thay vì 30%), nên NNT tăng gấp đôi từ 10 lên 20.

Bài 2 (nghiên cứu bệnh–chứng giả định): 40 người bệnh nhiễm khuẩn huyết phải lọc máu mới (ca bệnh) và 80 người không phải lọc máu (ca chứng), cùng các ICU. Cân bằng dịch dương ở ngày 3 có ở 24/40 ca bệnh và 16/80 ca chứng. OR = (24 x 64) / (16 x 16) = 6.0. Không tính được RR vì nhà nghiên cứu tự chọn số ca bệnh và ca chứng. Rồi hỏi (mời hai ba người trả lời, bật micro): ở đây mũi tên có thể chạy ngược không? Có: thận suy tạo ít nước tiểu, nên cân bằng dịch trở nên dương (nhân quả ngược, slide 16).

Nhịp: 7 phút mỗi bài (bình chọn từng đáp án, gõ bảng vào công cụ tính trên màn hình chia sẻ), 1 phút kết thúc. Phần lớn lỗi là do cách trình bày, không phải số học: kiểm tra mọi người đặt phơi nhiễm ở hàng.

Nếu lớp làm nhanh: phiếu có thêm một bài tính về chủ đề khác (Phần C, luyện tập thêm) để tự học.

4.3 Vượt ra ngoài một nghiên cứu

Một nghiên cứu hiếm khi là câu trả lời.

Xét nghiệm chẩn đoán, tổng quan hệ thống và phân tích gộp, và cách thẩm định chúng. (30 phút)

Độ chính xác chẩn đoán: nhìn lại độ nhạy và độ đặc hiệu

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Độ nhạy phát hiện người bệnh. Độ đặc hiệu loại trừ người khỏe.

Quay lại bảng 2x2, lần này cho một xét nghiệm. 100 người bệnh, 20 người thực sự có bệnh.

Độ nhạy (sensitivity): trong 20 người có bệnh, xét nghiệm phát hiện 18 = 90%. Xét nghiệm có độ nhạy cao hiếm khi bỏ sót bệnh, nên kết quả âm tính giúp loại trừ bệnh.

Độ đặc hiệu (specificity): trong 80 người không có bệnh, 64 người xét nghiệm âm tính = 80%. Xét nghiệm có độ đặc hiệu cao hiếm khi báo động nhầm, nên kết quả dương tính giúp khẳng định bệnh.

Xem trước slide sau: trong 34 xét nghiệm dương tính, chỉ 18 người thực sự có bệnh, giá trị tiên đoán dương 53%. Nó phụ thuộc vào mức độ phổ biến của bệnh.

Quan niệm sai: ‘xét nghiệm có độ nhạy 90% nghĩa là người dương tính có 90% khả năng mắc bệnh’. Không. Đó là giá trị tiên đoán dương, ở đây chỉ 53%.

Hỏi cả lớp (bình chọn): với xét nghiệm sàng lọc mà ta không muốn bỏ sót nhiễm khuẩn huyết, ưu tiên độ nhạy hay độ đặc hiệu? Dự kiến: độ nhạy.

Thời gian: 2.5 phút.

Cùng xét nghiệm, khác bối cảnh: PPV phụ thuộc tỷ lệ hiện mắc

PPV, NPV: giá trị tiên đoán dương và âm, khả năng một kết quả dương hoặc âm là đúng

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Kết quả dương tính có ít ý nghĩa hơn nhiều khi bệnh hiếm gặp.

Cùng một xét nghiệm (độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 80%) dùng cho 500 người ở hai bối cảnh.

ICU, nơi 20% mắc bệnh: 90 dương thật, 80 dương giả, nên kết quả dương tính đúng 90 / 170 = 53% số lần (giá trị tiên đoán dương, PPV).

Sàng lọc, nơi 2% mắc bệnh: 9 dương thật nhưng 98 dương giả: PPV 9 / 107 = 8%. Hơn 9/10 kết quả dương là báo động nhầm. Trong khi đó giá trị tiên đoán âm (NPV) tăng lên 99.7%.

Ý chính: độ nhạy và độ đặc hiệu thuộc về xét nghiệm. PPV và NPV thuộc về xét nghiệm trong một quần thể. Đừng bao giờ mượn PPV từ một nghiên cứu ở bối cảnh khác.

Quan niệm sai: ‘xét nghiệm tốt thì tốt ở mọi nơi’. Sàng lọc quần thể khỏe mạnh bằng xét nghiệm có độ đặc hiệu vừa phải tạo ra nhiều dương giả và nhiều thăm dò không cần thiết.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): vì sao chương trình sàng lọc dùng thêm một xét nghiệm thứ hai đặc hiệu hơn trước khi can thiệp? Dự kiến: để loại bỏ dương giả do tỷ lệ hiện mắc thấp.

Tùy chọn (1 phút): trên màn hình chia sẻ, mở ô ‘PPV ở tỷ lệ hiện mắc khác’ trên trang Diagnostic của công cụ tính 2x2, rồi nhập 2% và 20% (Course/Demos/s4_demo.md, Phần 2).

Thời gian: 3 phút.

Đường cong ROC và AUC

ROC: đường cong đặc trưng hoạt động của xét nghiệm. AUC: diện tích dưới đường cong. Xét nghiệm mô phỏng.

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Mỗi ngưỡng đổi độ nhạy lấy độ đặc hiệu. AUC tóm tắt toàn bộ đường cong.

Nhiều xét nghiệm cho ra một con số (lactate, procalcitonin, một thang điểm nguy cơ). Mỗi ngưỡng cắt cho một cặp độ nhạy và độ đặc hiệu. Đường cong ROC vẽ tất cả: độ nhạy theo trục đứng, tỷ lệ dương giả (1 - độ đặc hiệu) theo trục ngang.

Ngưỡng thấp phát hiện gần như mọi ca nhưng gây nhiều báo động nhầm (góc trên phải). Ngưỡng cao ít báo động nhầm nhưng bỏ sót ca bệnh (góc dưới trái). Ngưỡng tốt nhất tùy vào cái giá của việc bỏ sót so với báo động nhầm.

Diện tích dưới đường cong (AUC, còn gọi là chỉ số c) tóm tắt khả năng phân biệt: 0.5 = tung đồng xu (đường nét đứt), 1.0 = hoàn hảo. Xét nghiệm mô phỏng này có AUC 0.80.

Quan niệm sai: ‘AUC cho biết nên dùng ngưỡng nào’. Không. Nó mô tả toàn bộ đường cong. AUC sẽ xuất hiện lại ở Buổi 6 với mô hình dự báo.

Hỏi cả lớp (bình chọn): để loại trừ nhiễm khuẩn huyết ở phân loại cấp cứu, chọn ngưỡng lactate thấp hay cao? Dự kiến: thấp, để có độ nhạy cao, chấp nhận nhiều báo động nhầm hơn.

Thời gian: 2.5 phút.

Sơ đồ PRISMA: từ 1 300 bản ghi đến 9 nghiên cứu

PRISMA: hướng dẫn báo cáo tổng quan hệ thống và phân tích gộp. RCT: thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Sơ đồ PRISMA cho thấy cách tìm, sàng lọc và loại nghiên cứu, kèm lý do.

Số liệu minh họa. Mọi tổng quan hệ thống nên có sơ đồ này (PRISMA 2020).

Nhận diện: 1 240 bản ghi từ cơ sở dữ liệu cộng 60 từ sổ đăng ký thử nghiệm = 1 300. Loại 300 bản trùng.

Sàng lọc: 1 000 tiêu đề và tóm tắt được sàng lọc, loại 920. Đọc 80 toàn văn, loại 71 có lý do (38 không phải RCT, 21 sai đối tượng, 12 không có dữ liệu tử vong, cộng lại đúng 71).

Đưa vào: 9 nghiên cứu, cả 9 vào phân tích gộp.

Ý chính: hai người sàng lọc độc lập, và đề cương được đăng ký trước (PROSPERO, sổ đăng ký quốc tế cho đề cương tổng quan hệ thống). Sơ đồ giúp người đọc đánh giá liệu có nghiên cứu liên quan bị bỏ sót không.

Quan niệm sai: ‘càng nhiều nghiên cứu được đưa vào thì tổng quan càng tốt’. Tiêu chuẩn chọn chặt chẽ, rõ ràng quan trọng hơn số lượng.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): vì sao tìm trong sổ đăng ký thử nghiệm chứ không chỉ PubMed? Dự kiến: để tìm thử nghiệm chưa công bố hoặc kết quả âm tính, do sai lệch công bố (tài liệu xám ở Buổi 2).

Thời gian: 2.5 phút.

Đọc biểu đồ rừng trong bốn bước

RR: nguy cơ tương đối. KTC: khoảng tin cậy

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Ô vuông = nghiên cứu, đường ngang = KTC, hình thoi = kết quả gộp, đường dọc = không tác động.

Các thử nghiệm giả định, gộp theo mô hình tác động cố định (nghịch đảo phương sai). Đọc trong bốn bước. (1) Tìm đường dọc không tác động: RR = 1. Bên trái có lợi cho hạn chế dịch. Bên phải có lợi cho thường quy. (2) Mỗi ô vuông là RR của một nghiên cứu. Kích thước thể hiện trọng số (thử nghiệm 4 lớn nhất, 38%). (3) Mỗi đường ngang là KTC 95% của nghiên cứu đó. Nếu cắt 1, riêng nghiên cứu đó chưa kết luận được. Ở đây mọi thử nghiệm đều cắt 1. (4) Hình thoi là ước lượng gộp: RR 0.79 (KTC 95% 0.64-0.98). Độ rộng là KTC. Nó không cắt 1.

Ý chính: gộp nhiều thử nghiệm chưa kết luận có thể cho câu trả lời chính xác. Đó là thế mạnh của phân tích gộp. Bằng lời: nguy cơ tử vong tương đối thấp hơn khoảng 21%, dù giới hạn trên (0.98) gần mức không tác động.

Quan niệm sai: ‘thử nghiệm có KTC cắt 1 cho thấy không có tác động’. Nó cho thấy sự không chắc chắn, không phải sự vắng mặt của tác động.

Chưa đặt câu hỏi: bài tập cả lớp ở cuối phần 4.3 dùng đúng biểu đồ này.

Thời gian: 3.5 phút.

Tính không đồng nhất: các nghiên cứu có thống nhất?

I bình phương (i²): phần biến thiên giữa các nghiên cứu vượt quá mức may rủi

THÔNG ĐIỆP CHÍNH I bình phương cao nghĩa là các nghiên cứu bất đồng: tìm lý do trước khi tin hình thoi.

Trái: sáu thử nghiệm ở slide trước cùng một hướng. KTC chồng lên nhau. I bình phương (i²) = 0%. Gộp là hợp lý.

Phải: sáu thử nghiệm giả định khác bất đồng. Một số rõ ràng có lợi cho hạn chế dịch, số khác theo hướng ngược lại. I² = 80%: khoảng 80% biến thiên giữa các nghiên cứu phản ánh khác biệt thật chứ không phải may rủi. Hình thoi theo mô hình tác động ngẫu nhiên rộng và cắt 1 (RR 0.74, KTC 95% 0.47-1.15).

Hướng dẫn gần đúng (Cochrane): i² khoảng 0-40% có thể không quan trọng, 30-60% trung bình, 50-90% đáng kể, 75-100% rất lớn. Các khoảng chồng nhau có chủ ý: hãy đánh giá cùng biểu đồ.

Ý chính: khi không đồng nhất cao, câu hỏi hữu ích nhất là vì sao: khác người bệnh, liều, thời điểm, định nghĩa kết cục hay nguy cơ sai lệch? Một con số gộp duy nhất có thể che giấu điều đó.

Quan niệm sai: ‘mô hình tác động ngẫu nhiên sửa được tính không đồng nhất’. Nó chỉ làm KTC rộng hơn. Không giải thích gì.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): nêu một lý do các thử nghiệm hạn chế dịch có thể bất đồng. Dự kiến: quần thể khác nhau (nhiễm khuẩn huyết hay phẫu thuật), quy trình hạn chế khác nhau, thời điểm khác nhau.

Thời gian: 3 phút.

Công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch nào cho thiết kế nào?

Nếu nghiên cứu là…	Thẩm định bằng	Báo cáo theo	Ví dụ trong khóa học
Thử nghiệm ngẫu nhiên	RoB 2	CONSORT	Bài báo 1 (Boulet)
Nghiên cứu không ngẫu nhiên về một can thiệp	ROBINS-I	TREND hoặc STROBE
Thuần tập hoặc bệnh–chứng về một phơi nhiễm	Thang Newcastle-Ottawa (hoặc ROBINS-E)	STROBE	Bài báo 2 (Hyun)
Nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán	QUADAS-2	STARD
Tổng quan hệ thống	AMSTAR 2	PRISMA

RoB 2: công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch của Cochrane cho thử nghiệm ngẫu nhiên. ROBINS-I / -E: nguy cơ sai lệch trong nghiên cứu không ngẫu nhiên về can thiệp / phơi nhiễm. QUADAS-2: cho nghiên cứu chẩn đoán. AMSTAR 2: cho tổng quan hệ thống. Các hướng dẫn báo cáo được học ở Buổi 8.

Công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch là cách có cấu trúc để hỏi ‘thiết kế hay cách thực hiện có thể làm méo kết quả này không?’. Mỗi thiết kế có công cụ riêng. Bản một trang của bảng này nằm trong thư mục khóa học: Course/Resources/Risk_of_Bias_Tool_Chooser.pdf.

Thử nghiệm ngẫu nhiên: RoB 2 (Cochrane), dùng cho Bài báo 1 (Boulet). Nghiên cứu không ngẫu nhiên về can thiệp (trước-sau, thuần tập so sánh điều trị): ROBINS-I. Nghiên cứu thuần tập và bệnh–chứng về phơi nhiễm: thang Newcastle-Ottawa vẫn được dùng rộng rãi. ROBINS-E là lựa chọn mới hơn, chặt chẽ hơn (dùng cho Bài báo 2, Hyun). Nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán: QUADAS-2. Bản thân tổng quan hệ thống: AMSTAR 2.

Cột thứ ba nối sang phần sau: mỗi thiết kế cũng có hướng dẫn báo cáo (CONSORT cho thử nghiệm, TREND hoặc STROBE, STROBE cho nghiên cứu quan sát, STARD cho độ chính xác chẩn đoán, PRISMA cho tổng quan), học ở Buổi 8.

Ý chính: hướng dẫn báo cáo kiểm tra điều gì đã được báo cáo. Công cụ nguy cơ sai lệch đánh giá kết quả đáng tin đến đâu. Một nghiên cứu báo cáo tốt vẫn có thể có nguy cơ sai lệch cao.

Quan niệm sai: ‘cộng số sao là ra chất lượng’. Điểm tổng che mất lĩnh vực nào thất bại. Đánh giá theo từng lĩnh vực hữu ích hơn.

Hỏi cả lớp (bình chọn): thẩm định một nghiên cứu cải tiến chất lượng trước-sau về gói xử trí nhiễm khuẩn huyết, dùng công cụ nào? Dự kiến: ROBINS-I.

Thời gian: 2.5 phút.

Câu hỏi cuối: kết luận có được dữ liệu ủng hộ?

Câu 7-9 trong bảng kiểm thẩm định 10 câu dùng ở Buổi 8 (Course/Resources)

Lời lẽ khớp thiết kế

‘Gây ra’ cần phân bổ ngẫu nhiên
Quan sát: ‘có liên quan với’
Thí điểm: khả thi, không phải hiệu quả

Con số khớp lời lẽ

Cỡ tác động kèm KTC 95%
Tác động tương đối và tuyệt đối
Không nói ‘xu hướng’ khi p = 0.42

Trung thực, không tô vẽ

Kết cục chính được báo cáo trước
Nêu rõ hạn chế chính
Kết luận dựa trên kết quả chính

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Đọc kết luận sau cùng, và đối chiếu với thiết kế và con số.

Slide này khép lại khối thẩm định và nối với bảng kiểm 10 câu dùng ở Buổi 8 (‘Làm người phản biện’): Course/Resources/Critical_Appraisal_Checklist.pdf.

Lời lẽ và thiết kế: kết luận của Boulet (‘không làm giảm cân bằng dịch chung ở ngày 5’) khớp với thiết kế RCT thí điểm. Tóm tắt của Hyun nói ‘có liên quan’, nhưng tiêu đề dùng chữ ‘Impact’ (tác động), mạnh hơn mức một nghiên cứu thuần tập cho phép.

Con số và lời lẽ: kết quả chính có được trình bày bằng cỡ tác động kèm KTC 95% không? Kết quả không có ý nghĩa (p = 0.42) có được mô tả trung thực, không dùng ‘có xu hướng’ không?

Tô vẽ (spin): kết cục chính có được báo cáo trước và kết luận dựa trên nó, thay vì một kết cục phụ hay phân nhóm thuận lợi không?

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): tìm một chữ trong tiêu đề hoặc tóm tắt nói quá. Dự kiến: ‘tác động’, ‘hiệu quả’, ‘làm giảm’ hoặc ‘phòng ngừa’ trong nghiên cứu quan sát.

Thời gian: 2 phút.

Bài tập: đọc biểu đồ rừng, chọn công cụ

Phiếu bài tập Buổi 4 (PDF), Phần E: biểu đồ rừng của sáu thử nghiệm dịch truyền, cũng chiếu trên màn hình chia sẻ
Bình chọn: thử nghiệm nào có trọng số lớn nhất?
Bình chọn: có thử nghiệm riêng lẻ nào cho tác động rõ không?
Bình chọn: hình thoi có cắt RR = 1 không? Nói kết quả bằng một câu
Bình chọn: công cụ đánh giá sai lệch cho Bài báo 1 (Boulet), Bài báo 2 (Hyun) và một tổng quan về dịch truyền

Nhắc lại

Ô vuông = một nghiên cứu
Đường ngang = KTC 95%
Hình thoi = kết quả gộp
Công cụ: xem bảng ở hai slide trước

SẢN PHẨM Một câu chung của cả lớp về kết quả gộp, và ba công cụ được gọi tên

Bài tập cả lớp. Phiếu: Course/Practicals/s4_exercises.md, Phần E (PDF). Đáp án: Course/Solutions/s4_solutions.md, Phần E. Quay lại slide biểu đồ rừng trên màn hình chia sẻ trong lúc cả lớp trả lời.

Đáp án: thử nghiệm 4 có trọng số lớn nhất (38%). Không thử nghiệm riêng lẻ nào loại trừ được RR = 1: mọi KTC đều cắt 1. Hình thoi (RR 0.79, KTC 95% 0.64-0.98) không cắt 1: gộp lại, hạn chế dịch liên quan với nguy cơ tử vong tương đối thấp hơn khoảng 21% trong các thử nghiệm (giả định) này, với giới hạn trên gần mức không tác động. Mời hai ba người trả lời, rồi gõ câu hay nhất lên màn hình chia sẻ. Công cụ: RoB 2 cho Boulet. Newcastle-Ottawa (hoặc ROBINS-E) cho Hyun. AMSTAR 2 cho tổng quan.

Nếu thiếu thời gian, chỉ làm câu về hình thoi và câu chọn công cụ.

Lỗi thường gặp: chỉ đọc tâm hình thoi mà bỏ qua độ rộng. Luôn nêu KTC.

Thời gian: 8 phút. Slide này khép lại 30 phút của phần 4.3. Rồi chuyển sang xây dựng đề cương.

Kết cục: một kết cục chính, định nghĩa bằng cái gì, thế nào, khi nào

Ví dụ xuyên suốt (phiên bản quan sát)

Cái gì

Tử vong do mọi nguyên nhân
Không phải ‘cải thiện tử vong’

Đo thế nào

Hồ sơ bệnh viện
Gọi điện nếu đã ra viện

Khi nào

Ngày 28 sau khi vào ICU
Cùng một mốc cho mọi người bệnh

2-3 kết cục phụ

Tổn thương thận cấp đến ngày 7
Số ngày không thở máy đến ngày 28
Thời gian nằm ICU

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Chọn kết cục chính trước khi thấy dữ liệu, và báo cáo nó đầu tiên.

Phần xây dựng đề cương 4 bắt đầu từ đây (tổng cộng 40 phút, đúng như trên băng tiêu đề và trong chương trình: slide này 2 phút, rồi 38 phút xây dựng đề cương).

Kết cục chính là một kết quả mà nghiên cứu được thiết kế và tính cỡ mẫu cho nó. Định nghĩa theo ba ý: cái gì (tử vong do mọi nguyên nhân, không phải ‘cải thiện tử vong’), đo thế nào (hồ sơ bệnh viện, gọi điện nếu đã ra viện), khi nào (ngày 28 sau khi vào ICU). Kết cục phụ cũng có đủ ba ý (ví dụ tổn thương thận cấp đến ngày 7 theo tiêu chuẩn KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes).

Kết cục chính của Bài báo 1 (Boulet): cân bằng dịch tích lũy (ml/kg) ở ngày 5: rõ cái gì, thế nào và khi nào. Của Bài báo 2 (Hyun): tử vong ngày 28.

Quan niệm sai: ‘nhiều kết cục chính = nhiều cơ hội có kết quả’. Đó chính là vấn đề: nhiều kết cục chính tạo điều kiện chọn lọc kết quả (tô vẽ, Buổi 2).

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): viết lại ‘cải thiện kết cục người bệnh’ thành một kết cục chính cho câu hỏi dịch truyền. Dự kiến: vd. ‘phải lọc máu mới đến ngày 28 sau khi vào ICU, theo hồ sơ ICU’.

Thời gian: 2 phút.

Xây dựng đề cương 4: phơi nhiễm, kết cục và sai lệch

Theo dõi: giảng viên viết trực tiếp Phần 2b cho ví dụ xuyên suốt (15 phút)
Phơi nhiễm hoặc can thiệp, và nhóm so sánh: chính xác là gì, bao nhiêu, khi nào
Một kết cục chính (cái gì, thế nào, khi nào) và 2-3 kết cục phụ
Hai sai lệch chính, một biện pháp cụ thể cho mỗi sai lệch, và ‘gây ra’ hay ‘có liên quan’
Đến lượt bạn: viết nháp phần này cho câu hỏi của chính mình (16 phút, làm riêng, yên lặng)
Ba bạn tình nguyện đọc to một sai lệch và biện pháp để nhận góp ý (7 phút)

Tự kiểm tra bản nháp

Có nêu nhóm so sánh?
Chỉ một kết cục chính?
Kết cục có mốc thời gian?
Nhiễu do chỉ định?
Mỗi sai lệch có biện pháp cụ thể?

SẢN PHẨM Phần 2 đề cương của chính bạn hoàn chỉnh (2a từ Buổi 3, 2b hôm nay). Hoàn thành ở nhà

Phiếu làm việc: phiếu bài tập Buổi 4 (PDF), Phần F, và mẫu đề cương (Course/Templates/Research_Proposal_Template.docx, Phần 2). Mỗi người viết đề cương của chính mình. Không chia nhóm.

Nhịp (38 phút): 15 phút giảng viên điền Phần 2b cho ví dụ xuyên suốt trên màn hình chia sẻ, vừa viết vừa nói ra suy nghĩ, 16 phút học viên tự viết nháp Phần 2b của mình (có thể tắt camera, hỏi trong khung chat), 7 phút ba bạn tình nguyện đọc to một sai lệch và biện pháp và giảng viên nhận xét.

Đáp án mẫu cho ví dụ xuyên suốt (phiên bản quan sát), để viết trực tiếp: phơi nhiễm: cân bằng dịch tích lũy dương (ml/kg) ở 72 giờ sau khi vào ICU. So sánh: cân bằng bằng 0 hoặc âm. Kết cục chính: tử vong do mọi nguyên nhân đến ngày 28 (hồ sơ bệnh viện). Kết cục phụ: tổn thương thận cấp (KDIGO) đến ngày 7, số ngày không thở máy đến ngày 28, thời gian nằm ICU. Sai lệch: nhiễu do độ nặng (ghi điểm SOFA, lactate, liều vận mạch và hiệu chỉnh hoặc ghép cặp), chọn lựa (người bệnh liên tiếp, báo cáo các trường hợp bị loại), thông tin (định nghĩa dịch định trước, kiểm tra lại 10% hồ sơ). Kết luận: ‘có liên quan với’. Mẫu đầy đủ ở Course/Solutions/s4_solutions.md, Phần F.

Vấn đề thường gặp: không có nhóm so sánh. Ba kết cục chính. Nêu sai lệch mà không có biện pháp cụ thể (‘chúng tôi sẽ cẩn thận’ không phải là biện pháp).

Thời gian: nhắc khi còn 10 phút và 2 phút của phần làm riêng.

Buổi 4 trong một slide

4.1 Tin cậy

Sai lệch: cỡ mẫu không sửa được
Yếu tố nhiễu: loại bỏ
Thay đổi tác động: báo cáo

4.2 Độ lớn

Tương đối: RR, OR
Tuyệt đối: RD, NNT
OR gần RR chỉ khi kết cục hiếm

4.3 Nhiều nghiên cứu

PPV phụ thuộc tỷ lệ hiện mắc
Biểu đồ rừng: đọc hình thoi
Đúng công cụ cho thiết kế

Đề cương của bạn

Phần 2 hoàn chỉnh
Gây ra hay có liên quan?

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Tin trước, rồi đến độ lớn, và kiểm tra lời lẽ có khớp với thiết kế.

Tổng kết và bài về nhà

Câu hỏi cuối buổi (chat hoặc biểu mẫu 1 câu): người bệnh ICU được truyền nhiều dịch hơn tử vong nhiều hơn. Nêu một lý do khác ngoài bản thân dịch truyền
Vì sao: để kiểm tra ý chính hôm nay. Giảng viên đọc mọi câu trả lời và mở đầu Buổi 5 bằng chúng
Bài về nhà: hoàn thành Phần 2 đề cương của bạn (phơi nhiễm, so sánh, kết cục, sai lệch)
Tùy chọn: phiếu bài tập Phần B và D (thay đổi tác động, PPV ở hai bối cảnh)
Thứ Bảy tuần sau (Buổi 5): dữ liệu, và bộ dữ liệu khóa học FLUID-ICU

SẢN PHẨM Mỗi người một câu trả lời cuối buổi, trong khung chat hoặc biểu mẫu

Đáp án câu hỏi cuối buổi: nhiễu do chỉ định (người bệnh nặng hơn được truyền nhiều dịch hơn và tử vong nhiều hơn), hoặc nhân quả ngược (thận suy tạo ít nước tiểu nên cân bằng dịch trở nên dương).

Mục đích: kiểm tra hai ý chính của phần 4.1 đã được hiểu chưa. Đọc mọi câu trả lời trước Buổi 5 và mở đầu Buổi 5 bằng ba câu (ẩn danh).

Xem trước: ở Tuần 5-6 ta biến thiết kế thành dữ liệu (biến số, phiếu thu thập dữ liệu) và làm quen với bộ dữ liệu khóa học FLUID-ICU, một thuần tập mô phỏng trả lời phiên bản quan sát của câu hỏi về dịch truyền. Sau này mỗi học viên chọn một trong năm câu hỏi của bộ dữ liệu (Q1-Q5) để viết bản thảo của riêng mình.

Thời gian: 3 phút sau slide tóm tắt 2 phút (tổng cộng 5 phút, đúng như trên băng tiêu đề và trong chương trình). Kết thúc lúc 22:30.

Slide bổ sung: Buổi 4

Dùng nếu còn thời gian, hoặc để tự học

Luyện thêm (ví dụ khác): sai lệch nào?

A. Chỉ phỏng vấn những người bệnh sống đến lúc ra viện về chăm sóc tại ICU
B. Điều dưỡng biết người bệnh thuộc nhóm nào chấm điểm đau
C. Một cái cân luôn chỉ cao 0.5 kg chỉ được dùng ở một khoa

Chọn

Sai lệch chọn lựa
Sai lệch người quan sát
Sai lệch đo lường

SẢN PHẨM Mỗi câu một sai lệch (đáp án trong ghi chú)

Ví dụ khác: tìm yếu tố nhiễu

Trong mỗi ví dụ, một yếu tố thứ ba chi phối cả phơi nhiễm lẫn kết cục

Kháng sinh và tử vong

Nhiều kháng sinh, nhiều tử vong?
Yếu tố nhiễu: độ nặng nhiễm khuẩn
Người bệnh nặng hơn dùng nhiều thuốc hơn

Dinh dưỡng và sụt cân

Được chuyên gia dinh dưỡng khám, sụt cân nhiều hơn?
Yếu tố nhiễu: suy dinh dưỡng khi vào viện
Chính là lý do được giới thiệu

Vận mạch và rối loạn nhịp

Dùng vận mạch, nhiều rối loạn nhịp hơn?
Yếu tố nhiễu: mức độ sốc
Một phần cũng do thuốc

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Hỏi: vì sao những người bệnh này nhận phơi nhiễm? Lý do đó có thể là yếu tố nhiễu.

Tỷ số khả dĩ (LR) và báo cáo nghiên cứu chẩn đoán

Cùng xét nghiệm: độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 80%

LR+ (xét nghiệm dương)

độ nhạy / (1 - độ đặc hiệu)
0.90 / 0.20 = 4.5
Kết quả dương gặp ở người bệnh nhiều gấp 4.5 lần

LR- (xét nghiệm âm)

(1 - độ nhạy) / độ đặc hiệu
0.10 / 0.80 = 0.13
LR trên 10 hoặc dưới 0.1 thay đổi quyết định nhiều nhất

Báo cáo và thẩm định

STARD: bảng kiểm báo cáo và sơ đồ luồng
QUADAS-2: nguy cơ sai lệch
Thử trên đúng người bệnh sẽ dùng xét nghiệm

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Tỷ số khả dĩ không đổi theo tỷ lệ hiện mắc. Giá trị tiên đoán thì có.

Extra (slide bổ sung): chỉ học khái niệm. Tỷ số khả dĩ (likelihood ratio, LR) gộp độ nhạy và độ đặc hiệu thành một con số cho biết một kết quả nên thay đổi mức nghi ngờ của ta bao nhiêu.

LR+ = 0.90 / 0.20 = 4.5: kết quả dương gặp ở người có bệnh nhiều gấp 4.5 lần người không bệnh. LR- = 0.10 / 0.80 = 0.13: kết quả âm ở người bệnh hiếm hơn khoảng 8 lần. Quy tắc gần đúng: LR+ trên 10 hoặc LR- dưới 0.1 thay đổi quyết định nhiều. Giá trị gần 1 thay đổi ít.

Khác với PPV, tỷ số khả dĩ không phụ thuộc tỷ lệ hiện mắc, nên chuyển giữa các bối cảnh tốt hơn.

Báo cáo: STARD (chuẩn báo cáo nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán: 30 mục và sơ đồ luồng người tham gia). Thẩm định: QUADAS-2 (đánh giá chất lượng nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán). Cảnh giác sai lệch phổ bệnh (spectrum bias): xét nghiệm được đánh giá trên người bệnh rất nặng so với người tình nguyện khỏe sẽ trông tốt hơn so với khi dùng trên người bệnh thực tế.

Quan niệm sai: ‘nghiên cứu độ chính xác chẩn đoán chỉ là một bảng 2x2’. Các câu hỏi thiết kế (ai được xét nghiệm, tiêu chuẩn tham chiếu có áp dụng cho mọi người không, có đọc mù không) quan trọng không kém con số.

Thời gian: 1.5 phút. Các học phần nâng cao có thực hành phân tích độ chính xác chẩn đoán.

Biểu đồ đèn giao thông RoB 2

RoB 2: công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch của Cochrane cho thử nghiệm ngẫu nhiên. D1-D5: năm lĩnh vực. Đánh giá minh họa.

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Đánh giá từng lĩnh vực. Nguy cơ chung do lĩnh vực xấu nhất quyết định.

Extra (slide bổ sung): đánh giá minh họa. RoB 2 đặt các câu hỏi gợi ý trong năm lĩnh vực: D1 quá trình phân bổ ngẫu nhiên (trình tự và che giấu), D2 sai lệch so với can thiệp dự kiến (làm mù, tuân thủ), D3 thiếu dữ liệu kết cục, D4 đo lường kết cục, D5 lựa chọn kết quả báo cáo.

Mỗi lĩnh vực được đánh giá nguy cơ thấp (xanh +), có vài lo ngại (vàng -) hoặc nguy cơ cao (đỏ x). Đánh giá chung do lĩnh vực xấu nhất quyết định: thử nghiệm C có nguy cơ cao vì D2.

Các tổng quan trình bày biểu đồ này để người đọc thấy thử nghiệm nào chi phối kết quả gộp và việc loại thử nghiệm nguy cơ cao có làm thay đổi kết quả không (phân tích độ nhạy).

Áp dụng cho Bài báo 1, Boulet (thảo luận, không chấm chính thức): D1 có lẽ thấp (máy tính trung tâm). D2 có vài lo ngại vì bác sĩ biết nhóm. D4 thấp với kết cục khách quan như cân bằng dịch.

Quan niệm sai: ‘không làm mù = nguy cơ cao’. Không nhất thiết nếu kết cục khách quan và sai lệch nhỏ. Tùy câu hỏi của từng lĩnh vực.

Thời gian: 1.5 phút. Buổi 8 dùng bảng kiểm 10 câu đơn giản của khóa học. Các học phần nâng cao thực hành đầy đủ các công cụ.

Ví dụ: hiện mắc hay mới mắc?

Hôm nay

200 người bệnh ở khoa, 20 người có loét tì đè
Hiện mắc 10%

Có nguy cơ

180 người bệnh chưa bị loét

Một tuần

9 người bị loét mới

Mới mắc

9 / 180 = 5% mỗi tuần
Mẫu số: chỉ người có nguy cơ

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Tỷ lệ mới mắc luôn có khoảng thời gian và chỉ tính người có nguy cơ.

All property rights and copyright are reserved.

This presentation contains proprietary data, information, and materials developed by Neudata for dedicated use only and may not be communicated, copied, reproduced, distributed, published, or cited, in whole or in part, without the prior written consent of Neudata. Where explicit written permission has been granted, appropriate attribution must be included, followed by “by courtesy of Neudata”.

Any unauthorized use or infringement of these materials may give rise to legal action and claims for damages, without prejudice to any other rights of Neudata, including rights relating to patents, trademarks, or other forms of intellectual property protection.