Buổi 1 · Hỏi: từ vấn đề lâm sàng đến câu hỏi nghiên cứu

Nền tảng Nghiên cứu Lâm sàng: Từ câu hỏi lâm sàng đến công bố

Vương Mỹ Lượng & Bernard Osang’ir

Neudata Consulting Ltd

Mỗi ngày bạn đưa ra những quyết định mà nghiên cứu có thể giúp tốt hơn.

Khóa học này giúp bạn đặt câu hỏi đúng cách, trả lời chúng và công bố câu trả lời.

Tám thứ Bảy, tám buổi học

Khóa học này là Cấp độ 1 trong ba cấp độ

Cấp độ 1 (khóa học này)

Từ câu hỏi đến công bố
Hỏi, thiết kế, phân tích, viết và công bố
8 buổi, cả khoa

Cấp độ 2 (thực hành)

Mô hình thống kê bằng R
Tuyến tính, logistic, đếm, Cox
Bảng 1, cơ bản về dữ liệu thiếu
Dự án phân tích của bạn

Cấp độ 3 (nâng cao)

Kỹ năng nghiên cứu và phương pháp nâng cao
Tái lập, Git, Quarto
Hình cho tạp chí, phân tích độ nhạy, phân tích gộp
Thêm theo yêu cầu

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Cấp độ 1 là khóa học này, Cấp độ 2 là mô hình thống kê bằng R, Cấp độ 3 là phương pháp nâng cao.

Hai sản phẩm, mỗi người tự làm

Cả hai đều là bài cá nhân. Chúng tôi hướng dẫn từng bước trên lớp.

Đề cương nghiên cứu của bạn

Về một câu hỏi từ chính khoa của bạn
Xây dựng từng phần, từ Buổi 1 đến Buổi 7
Mọi người nộp ở Buổi 8
Một số bạn tình nguyện trình bày

Bản thảo bài báo

Dựa trên nghiên cứu của khóa học, FLUID-ICU
Bạn chọn một trong năm câu hỏi (Q1 đến Q5)
Chúng tôi đưa kết quả. Bạn viết bài báo
Sau Buổi 8, bạn phản biện bản thảo của một đồng nghiệp

Sản phẩm 1: đề cương nghiên cứu của riêng bạn, về một câu hỏi từ chính khoa của bạn, mỗi hai tuần xây dựng một phần và nộp ở Buổi 8. Khoảng năm bạn tình nguyện trình bày ở Buổi 8 (mỗi người 6 phút). Bản đề cương viết là phần được chấm điểm cho mọi người.

Sản phẩm 2: bản thảo bài báo của riêng bạn. FLUID-ICU là nghiên cứu của khóa học trên 620 người bệnh ICU bị nhiễm khuẩn huyết, có năm câu hỏi nghiên cứu (Q1 đến Q5). Mỗi người chọn một câu hỏi và nhận bộ kết quả của câu hỏi đó (bảng và hình). Đúng vậy: chúng tôi đưa kết quả, bạn viết bài báo. Bạn không tự phân tích dữ liệu.

Ta cùng đọc kết quả ở Tuần 5-6 và viết ở Tuần 7-8. Sau Buổi 8, mỗi học viên phản biện bản thảo của một đồng nghiệp (giảng viên phân công) và trả lời phản biện cho bản thảo của mình, như tác giả thật.

Chỉ cho học viên các bản hướng dẫn trong thư mục khóa học: Course/Assignment/proposal_brief và Course/Assignment/manuscript_brief.

Thời gian: 3 phút.

Sau khóa học, bạn sẽ có thể

Hỏi & tìm

Biến vấn đề thành câu hỏi PICO
Tìm trên PubMed và quản lý tài liệu
Đọc một bài báo trong 15 phút

Thiết kế

Chọn đúng thiết kế nghiên cứu
Nhận biết sai lệch và nhiễu
Đọc RR, OR, NNT và biểu đồ rừng

Phân tích

Lập kế hoạch dữ liệu và CRF
Đọc KTC, giá trị p và hồi quy
Diễn giải kết quả một bộ dữ liệu thật

Viết & công bố

Lập kế hoạch đạo đức và đăng ký
Viết từng phần của bài báo
Nộp bài và trả lời phản biện

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Hiểu và diễn giải: bạn sẽ không phải tự tính toán.

Mỗi buổi học diễn ra như thế nào

Xây dựng đề cương của bạn từng phần một

Phần 1

Buổi 1-2
Câu hỏi, tổng quan, mục tiêu

Phần 2

Buổi 3-4
Thiết kế và đối tượng

Phần 3

Buổi 5-6
Thu thập dữ liệu, cỡ mẫu, kế hoạch phân tích

Phần 4

Buổi 7
Đạo đức, tính khả thi, kế hoạch công bố

Nộp

Buổi 8
Nộp đề cương hoàn chỉnh

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Câu hỏi của riêng bạn, một mẫu, mỗi hai tuần một phần, nộp ở Buổi 8.

Chào mừng: giới thiệu bản thân

Gõ vào chat: họ tên, khoa và nghề nghiệp của bạn
Thêm một câu hỏi bạn mong nghiên cứu trả lời được cho khoa mình
Đọc tin nhắn của người khác: nhiều câu là chủ đề nghiên cứu tiềm năng
Vài bạn nói câu hỏi của mình, bật micro. Giảng viên lưu cả danh sách cho đề cương của các bạn

Tin nhắn mẫu

Lan, ICU, điều dưỡng
‘Người bệnh sốc nhiễm khuẩn có cần ít dịch hơn lượng ta đang truyền không?’

SẢN PHẨM Mỗi người một lời giới thiệu trong chat, và vài câu hỏi nói thành lời

Chúng ta cùng học trực tuyến như thế nào

Cứ hỏi

Không có câu hỏi nào ngớ ngẩn
Dùng chat hoặc nút ‘giơ tay’

Đi chậm

Chúng ta kiểm tra mức hiểu thường xuyên
Slide bổ sung chỉ khi còn thời gian

Mang khoa phòng vào

Dùng ví dụ từ thực hành của bạn
Không nêu tên hay chi tiết người bệnh

Thói quen trực tuyến

Bật camera khi có thể
Tắt micro khi không nói
Khi được mời, bật micro để trả lời
Quay lại đúng giờ sau giải lao

Bài kiểm tra đầu khóa (biểu mẫu trực tuyến)

Mở biểu mẫu: đường link đang có trong chat
24 câu trắc nghiệm, chọn một đáp án cho mỗi câu (khoảng 12 phút)
Làm một mình: không xem tài liệu, không hỏi đồng nghiệp
Nếu không chắc, hãy đoán: đây không phải kỳ thi
Nhập mã số học viên, không nhập tên

Vì sao kiểm tra bây giờ?

Biết lớp đang bắt đầu từ đâu
Cùng bài này ở Buổi 8
Chúng tôi đánh giá khóa học, không đánh giá bạn

SẢN PHẨM Đã gửi biểu mẫu (chỉ ghi mã số học viên)

Buổi 1 · Hỏi: từ vấn đề lâm sàng đến câu hỏi nghiên cứu

Phần 1

Tuần 1 · Thứ Bảy

1.1 Vì sao cần nghiên cứu? Bằng chứng, hai bài báo của khóa học, các loại nghiên cứu, con đường đến công bố
Giải lao
1.2 Từ vấn đề đến câu hỏi: PICO(T) và PECO, FINER, bài tập cả lớp
1.3 Mục tiêu tổng quát, mục tiêu cụ thể và giả thuyết (bài tập nhanh)
Xây dựng đề cương 1: bắt đầu câu hỏi và mục tiêu của riêng bạn
Tổng kết: từ khóa, ôn tập, câu hỏi cuối buổi, bài về nhà

Mở đầu Buổi 1 (0:35, 20:05). Phần mở đầu khóa học (chào mừng, lộ trình, giới thiệu trong chat, bài kiểm tra đầu khóa) vừa kết thúc.

Ý chính: hôm nay chỉ có một việc: mỗi người ra về với bản nháp một câu hỏi nghiên cứu rõ ràng, trả lời được, của riêng mình, cùng mục tiêu tổng quát và mục tiêu cụ thể. Thứ Bảy tuần sau (Buổi 2) ta tìm và đọc y văn cho câu hỏi đó.

Nhịp độ: học viên hầu như chưa có nền tảng nghiên cứu, và đây là buổi tối sau một ngày làm việc. Đi chậm, dùng các ví dụ mẫu, và dừng lại ở mọi slide ‘Kiểm tra hiểu bài’. Các slide này được thiết kế ngắn.

Giới thiệu nhịp buổi học: ba phần giảng ngắn, giải lao, một bài tập cả lớp, một bài tập cá nhân nhanh, rồi 30 phút bắt đầu đề cương của riêng mình.

Hỏi cả lớp: ‘Ai đã từng tham gia một nghiên cứu, với vai trò nghiên cứu viên, người thu thập số liệu hay người tham gia? Trả lời có hoặc không trong bình chọn.’ Kết quả giúp biết nên giảng ở mức nào.

Thời gian: 1 phút. Không đọc to chương trình. Chỉ vào màn hình.

1.1 Vì sao cần nghiên cứu?

Vì sao cần nghiên cứu khi chúng ta đã có kinh nghiệm?

35 phút: bằng chứng, hai bài báo của khóa học, tháp bằng chứng, các loại nghiên cứu và con đường đến công bố

Giai thoại và bằng chứng

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Kinh nghiệm gợi ra câu hỏi. So sánh công bằng trên nhiều người bệnh trả lời câu hỏi.

Bên trái: một bác sĩ, ba người bệnh, một kỷ niệm sống động, không có nhóm so sánh.

Bên phải: mỗi nhóm 50 người bệnh, đếm mọi ca tử vong, cùng một kết cục được đo ở cả hai nhánh.

Các con số chỉ minh họa, nhưng xu hướng là có thật: thử nghiệm lớn CLASSIC (Meyhoff, NEJM 2022, 1 554 người bệnh sốc nhiễm khuẩn) cho thấy tử vong 90 ngày là 42.3% khi hạn chế dịch so với 42.1% khi truyền dịch chuẩn. Ba người bệnh ‘thành công’ có lẽ vẫn hồi phục dù dùng chiến lược nào.

Quan niệm sai: ‘nếu có hiệu quả ở người bệnh của tôi thì là có hiệu quả’. Không có nhóm so sánh, ta không biết điều gì vẫn sẽ xảy ra (tự hồi phục, hồi quy về trung bình, trí nhớ chọn lọc).

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): ‘Vì sao ta nhớ ba kết cục tốt?’ Trả lời mong đợi: sai lệch nhớ lại (recall bias). Ca kịch tính và gần đây dễ nhớ, còn ca thất bại thì ta quên.

Thời gian: 4 phút. Đi chậm: cả khóa học dựa trên ý này.

Vì sao kinh nghiệm của một khoa là chưa đủ

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Số nhỏ dao động do ngẫu nhiên. So sánh lớn và công bằng mới ổn định.

Hình này là mô phỏng (hạt giống cố định): giả sử một bệnh có nguy cơ tử vong thật là 40%.

Hàng trên: 20 khoa, mỗi khoa chỉ gặp 5 người bệnh. Hoàn toàn do ngẫu nhiên, có khoa thấy 0% tử vong, có khoa thấy 80%. Mỗi khoa sẽ ‘rút ra’ một bài học khác nhau từ kinh nghiệm của mình.

Hàng giữa: nhóm 50 người, gần sự thật hơn nhưng vẫn phân tán. Hàng dưới: nhóm 500 người tập trung sát quanh 40%.

Ý chính: chỉ riêng ngẫu nhiên đã tạo ra những khác biệt trông rất ấn tượng ở số nhỏ. Vì vậy nghiên cứu cần đủ người bệnh và có nhóm so sánh, và vì sao ‘ba người bệnh gần nhất của tôi’ có thể gây hiểu lầm.

Quan niệm sai: ‘khác biệt lớn ở nhóm nhỏ chắc chắn là thật’. Khác biệt lớn ở nhóm nhỏ chính là điều ngẫu nhiên hay tạo ra.

Hỏi cả lớp (bình chọn: có / không / chưa biết được): ‘Một khoa có 0/5 người bệnh tử vong sau quy trình mới. Quy trình có hiệu quả không?’ Trả lời mong đợi: chưa biết được, vì 0/5 xảy ra thường xuyên do ngẫu nhiên ngay cả khi nguy cơ thật là 40%.

Thời gian: 4 phút. Cỡ mẫu sẽ học lại ở Buổi 6.

Hai bài báo chúng ta cùng đọc trong khóa học

Cả hai nằm trong thư mục khóa học, Course/Papers: bản gốc và bản có chú giải tiếng Anh và tiếng Việt.

Bài báo 1: Boulet 2024, một thử nghiệm

Boulet N, et al. Crit Care 2024;28:429
Impact on fluid balance of an optimized restrictive strategy targeting non-resuscitative fluids in intensive care patients with septic shock
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) thí điểm, 48 người bệnh
Kết cục chính: cân bằng dịch ngày 5

Bài báo 2: Hyun 2023, thuần tập

Hyun DG, et al. Ann Intensive Care 2023;13:105
Impact of a cumulative positive fluid balance during the first three ICU days in patients with sepsis
Nghiên cứu thuần tập ghép cặp từ sổ đăng ký nhiễm khuẩn huyết Hàn Quốc
Kết cục chính: tử vong đến ngày 28

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Bài báo 1 là thử nghiệm, Bài báo 2 là thuần tập. Cả hai nghiên cứu dịch truyền trong nhiễm khuẩn huyết.

Giới thiệu hai bài báo của khóa học ngay bây giờ, vì từ đây ta nhắc đến chúng ở mọi buổi.

Bài báo 1 (Boulet 2024, Critical Care): RCT thí điểm tại ba ICU ở Pháp. Người lớn bị sốc nhiễm khuẩn được phân bổ ngẫu nhiên vào chiến lược hạn chế dịch ‘không nhằm hồi sức’ (dịch duy trì và dịch pha thuốc) hoặc chăm sóc thường quy. Kết cục chính: cân bằng dịch tích lũy ngày 5.

Bài báo 2 (Hyun 2023, Annals of Intensive Care): nghiên cứu thuần tập ghép cặp theo điểm xu hướng từ sổ đăng ký của Liên minh Nhiễm khuẩn huyết Hàn Quốc. So sánh người bệnh có cân bằng dịch tích lũy dương ở ngày 2-3 tại ICU với người bệnh không có. Kết cục: tử vong 28 ngày.

Tìm ở đâu: Course/Papers trong thư mục khóa học, gửi qua email trước Buổi 1. Mỗi bài có bản PDF gốc và bản chú giải để học bằng tiếng Anh và tiếng Việt.

Chưa cần đọc bây giờ. Ở Buổi 2, cả lớp cùng đọc phần tóm tắt của Bài báo 1.

Thời gian: 3 phút.

Tháp bằng chứng

Cách đọc

Càng cao = càng ít nguy cơ sai lệch với câu hỏi về hiệu quả điều trị
Bài báo 1 (Boulet 2024) là thử nghiệm. Bài báo 2 (Hyun 2023) là thuần tập
Thuần tập làm tốt có thể hơn thử nghiệm làm kém
Câu hỏi mô tả không cần thử nghiệm

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Tháp xếp hạng thiết kế, không phải từng bài báo: vẫn phải kiểm tra chất lượng.

Xây từ dưới lên: ý kiến chuyên gia và báo cáo ca, loạt ca và cắt ngang, bệnh–chứng, thuần tập, thử nghiệm ngẫu nhiên, và trên đỉnh là tổng quan hệ thống và phân tích gộp.

Ý chính: càng lên cao, thiết kế càng bảo vệ tốt hơn trước sai lệch. Vì vậy tầng cao cho độ tin cậy lớn hơn với câu hỏi ‘điều trị X có hiệu quả không?’.

Quan niệm sai 1: ‘RCT luôn đúng’. Thử nghiệm nhỏ hoặc làm kém có thể gây hiểu lầm. Các khung như GRADE đánh giá độ chắc chắn của cả tập hợp bằng chứng, không chỉ nhãn thiết kế.

Quan niệm sai 2: ‘chỉ RCT mới có giá trị’. Với mức độ phổ biến, tác hại và tiên lượng, thiết kế quan sát thường là lựa chọn đúng (hoặc duy nhất hợp đạo đức). Nghiên cứu định tính nằm ngoài tháp này vì nó trả lời câu hỏi khác.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): ‘Tổng quan hệ thống gồm 10 thử nghiệm kém chất lượng nằm ở đâu?’ Trả lời mong đợi: trên đỉnh theo nhãn, nhưng kết luận chỉ mạnh bằng các thử nghiệm bên trong.

Thời gian: 4 phút. Buổi 3 học kỹ từng thiết kế, nên đừng dạy thiết kế ở đây.

Câu hỏi nhanh: xếp hạng bằng chứng

Câu hỏi: hạn chế dịch có làm giảm tử vong trong sốc nhiễm khuẩn không?
A: một đồng nghiệp lâu năm nói: ‘20 năm nay, người bệnh tôi cho truyền ít dịch đều hồi phục tốt hơn’
B: một nghiên cứu theo dõi hàng nghìn người bệnh nhiễm khuẩn huyết tại ICU từ sổ đăng ký (thuần tập)
C: một thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên 1 554 người bệnh vào nhóm hạn chế dịch hoặc dịch thường quy
D: một tổng quan hệ thống gộp tất cả thử nghiệm về hạn chế dịch
Bình chọn: thứ tự nào đi từ yếu nhất đến mạnh nhất?

Các lựa chọn

A, B, C, D
B, A, C, D
A, C, B, D
D, C, B, A

SẢN PHẨM Kết quả bình chọn trên màn hình, rồi một câu hỏi: điều gì làm C yếu hơn B?

Mở bình chọn với bốn thứ tự ở bên phải. Cho 1 phút, rồi chia sẻ kết quả.

Đáp án: A (ý kiến chuyên gia), rồi B (thuần tập), rồi C (RCT), rồi D (tổng quan hệ thống / phân tích gộp).

C chính là thử nghiệm CLASSIC (NEJM 2022), không thấy khác biệt tử vong 90 ngày. B giống Bài báo 2 (Hyun 2023): cân bằng dịch dương ở ngày 2-3 liên quan với tử vong 28 ngày cao hơn.

Hỏi (mời hai ba người trả lời, bật micro): ‘Điều gì có thể làm C yếu hơn B?’ Mong đợi: quá nhỏ, mất nhiều người bệnh, che giấu phân bổ kém, đối tượng khác người bệnh của ta.

Nếu còn thời gian: vì sao thuần tập thấy có hại mà thử nghiệm lại không? Trong thuần tập, người bệnh nặng hơn được truyền nhiều dịch hơn, nên dịch trông như có hại (nhiễu do chỉ định, confounding by indication). Đây là phần xem trước Buổi 4.

Thời gian: đúng 3 phút.

Chu trình nghiên cứu

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nghiên cứu là một chu trình: kết quả công bố thay đổi thực hành và gợi câu hỏi mới.

Câu hỏi quyết định loại nghiên cứu

Loại nghiên cứu	Cho ta điều gì	Ví dụ
Định lượng	Con số: bao nhiêu? X có làm thay đổi Y?	Tử vong 28 ngày với hai chiến lược dịch
Định tính	Lời nói: vì sao? Thế nào? Trải nghiệm ra sao?	Phỏng vấn: vì sao điều dưỡng ngại ngừng dịch
Hỗn hợp	Con số + lời nói trong cùng một nghiên cứu	Khảo sát thực hành dịch + thảo luận nhóm
Nghiên cứu sơ cấp	Bạn thu thập dữ liệu mới: thử nghiệm, thuần tập, khảo sát, phỏng vấn	Bài báo 1: thử nghiệm mới
Nghiên cứu thứ cấp	Bạn dùng lại dữ liệu có sẵn: hồ sơ, sổ đăng ký, tổng quan hệ thống	Bài báo 2: sổ đăng ký nhiễm khuẩn huyết

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Con số trả lời bao nhiêu, mức nào. Lời nói trả lời vì sao, thế nào.

Ba hàng đầu: loại dữ liệu. Nghiên cứu định lượng (quantitative) đếm và đo (tử vong, cân bằng dịch). Nghiên cứu định tính (qualitative) thu thập lời nói (phỏng vấn, thảo luận nhóm, quan sát) để hiểu trải nghiệm, lý do và rào cản. Phương pháp hỗn hợp (mixed methods) kết hợp cả hai trong một nghiên cứu.

Hai hàng cuối: nguồn dữ liệu. Nghiên cứu sơ cấp (primary) thu thập dữ liệu mới (Bài báo 1, một thử nghiệm mới). Nghiên cứu thứ cấp (secondary) dùng lại dữ liệu có sẵn: hồ sơ bệnh án, sổ đăng ký (Bài báo 2 dùng sổ đăng ký nhiễm khuẩn huyết) hoặc các nghiên cứu đã công bố (tổng quan hệ thống).

Ý chính: câu hỏi quyết định loại nghiên cứu. ‘Hạn chế dịch có giảm tử vong không?’ là định lượng. ‘Vì sao điều dưỡng ngại ngừng dịch?’ là định tính.

Quan niệm sai: ‘nghiên cứu định tính chỉ là ý kiến’. Nó có phương pháp chặt chẽ và hướng dẫn báo cáo riêng (COREQ cho phỏng vấn và thảo luận nhóm). Là công cụ đúng khi con số không giải thích được hành vi.

Thời gian: 3 phút. Thiết kế định tính được học lại ở Buổi 3.

Kiểm tra hiểu bài: loại nghiên cứu nào?

A: đếm số người bệnh sốc nhiễm khuẩn có cân bằng dịch dương ở ngày 3 trong năm nay
B: phỏng vấn điều dưỡng ICU vì sao họ ngại ngừng dịch truyền
C: phân tích lại hồ sơ ICU 3 năm về cân bằng dịch và tử vong
D: khảo sát cách chỉ định dịch kèm thảo luận nhóm với bác sĩ
Mỗi câu: con số, lời nói hay cả hai? Dữ liệu mới hay có sẵn?

SẢN PHẨM Hai ba người trả lời bằng lời, ví dụ ‘A: con số, mới’. Slide sau có đáp án

Đáp án: loại nghiên cứu nào?

A Đếm số ca

Định lượng
Sơ cấp
(số liệu mới)

B Phỏng vấn

Định tính
Sơ cấp
(lời nói, vì sao)

C Hồ sơ cũ

Định lượng
Thứ cấp
(dữ liệu có sẵn)

D Khảo sát + nhóm

Hỗn hợp
Sơ cấp
(số + lời nói)

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Hỏi hai điều: con số hay lời nói? Dữ liệu mới hay có sẵn?

Cả con đường: từ ý tưởng đến công bố

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Khóa học đi hết con đường. Đề cương của bạn bao gồm trạm 1 đến 6.

Mười một trạm từ câu hỏi đến tác động. Màu sắc cho biết những tuần nào của khóa học dạy trạm đó.

Trạm 1-6 là lập kế hoạch và thực hiện: câu hỏi, thiết kế và đề cương, đăng ký (thử nghiệm phải đăng ký trước người bệnh đầu tiên: Bài báo 1 đăng ký tháng 7/2021, bắt đầu tuyển tháng 9/2021), phê duyệt đạo đức, thu thập dữ liệu, phân tích.

Trạm 7-11 là công bố: viết bài, nộp bài, bình duyệt, công bố và tác động tới người bệnh. Con đường thường mất một đến ba năm. Nhiều nghiên cứu tốt dừng lại ở trạm 7.

Ý chính: mọi trạm đều phụ thuộc trạm 1. Câu hỏi mơ hồ tạo ra đề cương yếu, phân tích không trả lời được và bài báo khó công bố.

Quan niệm sai: ‘công bố là điểm kết thúc’. Mục đích là tác động: một hướng dẫn, quy trình hay thực hành được thay đổi.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): ‘Theo bạn, nghiên cứu ở bệnh viện hay mắc kẹt ở trạm nào?’ Mong đợi: thủ tục đạo đức, thu thập dữ liệu, hoặc viết bài (trạm 7). Ta sẽ giải quyết từng trạm.

Thời gian: 3 phút, rồi 3 phút cho câu hỏi (giơ tay hoặc chat). Phần 1.1 kết thúc lúc 1:10 (20:40), sau đó giải lao.

Giải lao

15 phút

1.2 Từ vấn đề đến câu hỏi

Một câu hỏi tốt là một nửa câu trả lời.

40 phút: câu hỏi đến từ đâu, PICO(T) và PECO, loại câu hỏi và FINER, rồi một bài tập cả lớp

Câu hỏi nghiên cứu đến từ đâu?

Điều chưa chắc chắn: đã có câu trả lời chưa? Cách biết: tìm y văn trước.

Câu hỏi đến từ đâu

Băn khoăn tại giường: “Sao ta lại làm như vậy?”
Khác biệt: mỗi người làm một kiểu
Số liệu kiểm tra, sự cố, sổ đăng ký
Hướng dẫn ghi “bằng chứng độ tin cậy thấp”
Bài báo kết luận “cần thêm nghiên cứu”
Câu hỏi của người bệnh và gia đình

Có: đã biết

Áp dụng
Hướng dẫn, kiểm tra hoặc dự án cải tiến chất lượng (QI)

Chưa hoặc không rõ

Câu hỏi nghiên cứu

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nếu đã có câu trả lời, hãy áp dụng. Nếu chưa, bạn có một câu hỏi nghiên cứu.

PICO(T): ví dụ xuyên suốt

Ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn tại ICU, chiến lược hạn chế dịch, so với chăm sóc thường quy, có làm giảm tử vong 28 ngày không?

P Đối tượng

Người lớn (≥18 tuổi) bị sốc nhiễm khuẩn tại ICU

I Can thiệp

Chiến lược hạn chế dịch

C So sánh

Chăm sóc thường quy (dịch tiêu chuẩn)

O Kết cục

Tử vong do mọi nguyên nhân

T Thời gian

Trong vòng 28 ngày

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Buổi nào chúng ta cũng quay lại câu hỏi này.

PICO = Đối tượng (Population), Can thiệp (Intervention), So sánh (Comparison), Kết cục (Outcome). T (Time, thời gian) cho biết khi nào đo kết cục.

Đọc năm ô, rồi đọc cả câu ở phía trên. Đây là ví dụ xuyên suốt cả khóa học.

Ý chính: mỗi chữ cái buộc ta quyết định. Chính xác là người bệnh nào? Hạn chế thế nào? So với cái gì? Kết cục nào, đo lúc nào?

Quan niệm sai: ‘nhóm so sánh thì hiển nhiên’. Chăm sóc thường quy khác nhau giữa các bệnh viện và theo thời gian, nên phải mô tả rõ.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): ‘Tử vong 28 ngày có phải kết cục hợp lý duy nhất?’ Mong đợi: tử vong 90 ngày, số ngày sống không cần hỗ trợ sự sống, tổn thương thận cần lọc máu, cân bằng dịch. Các thử nghiệm lớn dùng tử vong 90 ngày.

Thời gian: 4 phút. Slide sau giới thiệu một biến thể, PECO.

Ba ví dụ khác: PICO, PECO và P + O

P	I / E	C	O	T
Điều trị (PICO)	Người lớn thở máy tại ICU	Bảng kiểm đầu giường 2 lần/ngày	Chăm sóc thường quy	Viêm phổi liên quan thở máy
Yếu tố nguy cơ (PECO) E = Phơi nhiễm	Người lớn tại khoa nội	Béo phì (BMI ≥30)	BMI dưới 30	Tổn thương do tì đè mới
Bao nhiêu? (P + O)	Người ≥65 tuổi sau mổ gãy cổ xương đùi	-	-	Mê sảng (sàng lọc 4AT)

THÔNG ĐIỆP CHÍNH PECO: E = Phơi nhiễm (Exposure), dùng khi ta không thể chủ động phân bổ yếu tố đó (ví dụ béo phì).

Ba ví dụ khác, không về dịch truyền, để thấy phương pháp dùng được ở mọi khoa.

Định nghĩa PECO trước: PECO là PICO, trong đó E (Exposure, phơi nhiễm) thay cho I (Intervention, can thiệp). Phơi nhiễm là yếu tố người bệnh có hoặc nhận được nhưng không do nhà nghiên cứu chỉ định, như béo phì hay cân bằng dịch dương. Ta dùng PECO cho câu hỏi về yếu tố nguy cơ (quan sát).

Dòng 1, điều trị (PICO): người lớn thở máy. Bảng kiểm đầu giường 2 lần/ngày so với chăm sóc thường quy. Viêm phổi liên quan thở máy đến ngày 28 tại ICU.

Dòng 2, yếu tố nguy cơ (PECO): ta không thể ‘phân’ béo phì cho người bệnh, nên I thành E. Người lớn tại khoa nội. Béo phì so với không béo phì. Tổn thương do tì đè mới trong thời gian nằm viện.

Dòng 3, bao nhiêu? Chỉ P và O (và T): người ≥65 tuổi sau mổ gãy cổ xương đùi. Mê sảng sàng lọc bằng 4AT trong 7 ngày đầu.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): ‘Hãy đặt một câu hỏi PECO về dịch truyền.’ Mong đợi: ở người lớn bị nhiễm khuẩn huyết, cân bằng dịch dương đến ngày 3 (E), so với cân bằng trung tính hoặc âm (C), có liên quan với tử vong đến ngày 28 (O, T) không? Đây là câu hỏi của Bài báo 2, và là câu hỏi chính của nghiên cứu FLUID-ICU của khóa học (Buổi 5).

Thời gian: 4 phút.

Kiểm tra hiểu bài: tìm PICO

Câu hỏi của Bài báo 1 (Boulet 2024): ‘Ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn trong 24 giờ đầu dùng thuốc vận mạch, hạn chế dịch không nhằm hồi sức, so với chăm sóc thường quy, có làm giảm cân bằng dịch tích lũy ngày 5 không?’
Những từ nào là P, I, C, O và T?
Bình chọn: những từ nào là kết cục (O)?
Sau đó hai ba người nói đối tượng (P), bật micro

Các lựa chọn

A: sốc nhiễm khuẩn
B: hạn chế dịch không nhằm hồi sức
C: cân bằng dịch tích lũy
D: ngày 5

SẢN PHẨM Trả lời bình chọn, rồi nói P thành lời. Đáp án đầy đủ ở slide sau

Đáp án: PICO trong câu hỏi của Bài báo 1

Người lớn bị sốc nhiễm khuẩn
Trong 24 giờ đầu dùng thuốc vận mạch

Hạn chế dịch không nhằm hồi sức

Chăm sóc thường quy

Cân bằng dịch tích lũy

Ngày 5

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Tình trạng khiến người bệnh vào nghiên cứu (sốc nhiễm khuẩn) thuộc P, không phải O.

Hai nhóm câu hỏi

Câu hỏi quyết định thiết kế (học kỹ ở Buổi 3).

Mô tả

Cái gì? Bao nhiêu? Ai?
“Bao nhiêu người bệnh sốc nhiễm khuẩn của khoa có cân bằng dịch dương vào ngày 3?”
Loạt ca, cắt ngang

Phân tích: quan sát

X có liên quan tới Y?
Quan sát (không can thiệp)
“Cân bằng dịch dương có liên quan tới tử vong không?”
Thuần tập, bệnh–chứng

Phân tích: can thiệp

X có gây ra Y?
Can thiệp (ta phân nhóm)
“Hạn chế dịch có làm giảm tử vong 28 ngày không?”
Thử nghiệm ngẫu nhiên

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Câu hỏi mô tả thì mô tả. Câu hỏi phân tích thì so sánh hoặc kiểm định nguyên nhân.

Từ băn khoăn mơ hồ đến câu hỏi trả lời được

Mơ hồ

“Truyền dịch có hại cho người bệnh ICU không?”
Người bệnh nào?
Dịch gì, bao nhiêu?
Có hại so với cái gì?
Hại thế nào? Khi nào?

Trả lời được, nhờ PICO

P: Ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn tại ICU,
I: chiến lược hạn chế dịch,
C: so với chăm sóc thường quy,
O: có làm giảm tử vong
T: 28 ngày không?

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nếu chưa điền đủ bốn ô PICO, câu hỏi chưa sẵn sàng.

FINER: câu hỏi có đáng hỏi không?

Kiểm tra mọi câu hỏi với năm tiêu chí trước khi đầu tư thời gian.

F Khả thi

(Feasible)
Đủ người bệnh
Thời gian, kinh phí và kỹ năng
Lấy được dữ liệu

I Thú vị

(Interesting)
Với bạn và đồng nghiệp
Với người đọc

N Mới

(Novel)
Khẳng định, bác bỏ hoặc mở rộng điều đã biết

E Đạo đức

(Ethical)
Hội đồng đạo đức có thể phê duyệt

R Phù hợp

(Relevant)
Có thể thay đổi thực hành, chính sách hay nghiên cứu

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nếu câu hỏi trượt một tiêu chí, hãy viết lại trước khi đi tiếp.

FINER = Feasible (khả thi), Interesting (thú vị), Novel (mới), Ethical (đạo đức), Relevant (phù hợp), theo Hulley và cộng sự, sách Designing Clinical Research. Đọc mỗi chữ cái cùng từ tiếng Anh, như đã làm với PICO.

Khả thi là tiêu chí hay trượt nhất trong nghiên cứu tại bệnh viện: không đủ người bệnh, hoặc kết cục quá hiếm.

Mới không có nghĩa là ‘chưa ai nghiên cứu’. Lặp lại ở bối cảnh mới, hoặc với thiết kế tốt hơn, vẫn có thể là mới. Vì vậy tìm y văn rất quan trọng.

Đạo đức: có thực sự chưa chắc chắn (cân bằng lâm sàng, equipoise) lựa chọn nào tốt hơn không?

Hỏi cả lớp (bình chọn F, I, N, E, R): ‘Ví dụ xuyên suốt trượt tiêu chí nào?’ Slide sau có đáp án.

Thời gian: 3 phút.

Kiểm tra FINER cho ví dụ xuyên suốt

Hạn chế dịch so với thường quy trong sốc nhiễm khuẩn: tử vong 28 ngày, tại chính ICU của ta.

F Khả thi

Đỏ
Tử vong cần hơn 1 000 người bệnh
Quá lớn với một khoa

I Thú vị

Xanh
Dịch truyền được tranh luận ở mọi buổi giao ban

N Mới

Vàng
Đã có thử nghiệm lớn: CLASSIC 2022 và CLOVERS 2023

E Đạo đức

Vàng
Cả hai chiến lược đang được dùng
Lấy đồng ý ở ICU cần thận trọng

R Phù hợp

Xanh
Mọi người bệnh sốc nhiễm khuẩn đều được truyền dịch

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Quan trọng nhưng không khả thi với một khoa: viết lại, ví dụ thành nghiên cứu thí điểm như Bài báo 1.

F màu đỏ: để thấy khác biệt vài điểm phần trăm về tử vong cần hơn một nghìn người bệnh. CLASSIC phân bổ ngẫu nhiên 1 554 người. CLOVERS (NEJM 2023) 1 563 người. Một ICU không làm được.

N màu vàng: đã có thử nghiệm lớn và không thử nghiệm nào thấy khác biệt về tử vong.

E màu vàng: cả hai chiến lược đều đang dùng nên có cân bằng lâm sàng, nhưng lấy đồng ý trong sốc nhiễm khuẩn rất khó (Buổi 7).

Cách cứu câu hỏi: đổi kết cục (cân bằng dịch ngày 5, như Bài báo 1), làm nghiên cứu thí điểm (pilot), hoặc đặt câu hỏi mô tả về thực hành của chính khoa mình. Bài tập cả lớp ở slide sau làm đúng việc này.

Quan niệm sai: ‘trượt FINER nghĩa là ý tưởng tồi’. Nghĩa là ý tưởng cần được định hình lại, điều này bình thường và được mong đợi.

Thời gian: 3 phút.

Bài tập cả lớp: cứu ví dụ xuyên suốt

Mở phiếu bài tập Buổi 1 (bản PDF gửi trước buổi học), Bài tập 1
Phiếu đưa ra ba phiên bản khả thi của câu hỏi: A, B và C (bên phải)
Bình chọn: phiên bản nào ICU của ta làm được trong vòng hai năm?
Với phiên bản được nhiều người chọn nhất, người được mời nói P, I hoặc E, C, O và T
Cùng nhau: gọi tên loại câu hỏi và tô màu cho từng chữ cái FINER
Cùng nhau: viết H0 và H1, hoặc giải thích vì sao không cần

Ba phiên bản

A: quy trình hạn chế dịch so với thường quy. Cân bằng dịch ngày 5 (thử nghiệm thí điểm)
B: cân bằng dịch dương hay không đến ngày 3. Tử vong đến ngày 28 (thuần tập)
C: bao nhiêu người bệnh của ta có cân bằng dịch dương ở ngày 3? (mô tả)

SẢN PHẨM Một câu hỏi chung của lớp với PICO(T), màu FINER và H0/H1, gõ trên màn hình chia sẻ

Cả lớp cùng làm, giảng viên dẫn dắt. Chia sẻ bản trống của Bài tập 1 lên màn hình và gõ câu trả lời của lớp vào khi mọi người nói (mỗi chữ cái mời một người, bật micro).

Bình chọn trước (1 phút). Đa số lớp chọn A hoặc C. Nếu phiếu chia đều, làm phiên bản A: đó là nghiên cứu thí điểm Bài báo 1 đã làm, và được dùng lại trong bài tập nhanh ở phần 1.3.

Hỏi từng chữ cái, mỗi lần mời một người khác: ‘Đối tượng là ai?’, ‘So sánh cái gì?’, ‘Kết cục nào, đo lúc nào?’. Nhận câu trả lời tốt đầu tiên và sửa nhẹ nhàng.

Chỉ ra: phiên bản B là câu hỏi quan sát PECO (cân bằng dịch là phơi nhiễm ta không chỉ định). Đó là câu hỏi chính của nghiên cứu FLUID-ICU từ Buổi 5. Phiên bản C là mô tả và không cần giả thuyết.

Lỗi hay gặp cần sửa: thiếu nhóm so sánh, kết cục không có mốc thời gian, nhồi hai kết cục vào một câu hỏi.

Đáp án mẫu cho cả ba phiên bản: Course/Solutions/s1_solutions.md, Bài tập 1. Phần luyện thêm với các tình huống ở khoa phòng nằm cuối phiếu bài tập, để làm ở nhà.

Thời gian: 8 phút làm + 3 phút tổng kết. Phần 1.3 bắt đầu lúc 2:05 (21:35).

1.3 Mục tiêu và giả thuyết

Câu hỏi cho biết ta muốn biết gì. Mục tiêu cho biết ta sẽ làm gì.

20 phút: mục tiêu tổng quát, mục tiêu cụ thể, giả thuyết không và giả thuyết đối, và một bài tập nhanh

Mục tiêu và giả thuyết: ví dụ xuyên suốt

Mục tiêu tổng quát

Lý do chung, trong một câu
So sánh chiến lược hạn chế dịch với chăm sóc thường quy ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn tại ICU

Mục tiêu cụ thể

Việc cụ thể, với động từ đo được
Chính: so sánh tử vong 28 ngày
So sánh cân bằng dịch ngày 5
So sánh tổn thương thận cần lọc máu

Giả thuyết

Câu trả lời dự kiến cho mục tiêu chính
H0: tử vong 28 ngày như nhau ở hai nhóm
H1: tử vong 28 ngày khác nhau giữa hai nhóm

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Một mục tiêu tổng quát, 2-3 mục tiêu cụ thể đo được, một giả thuyết cho mỗi mục tiêu chính.

Đọc ba thẻ từ trái sang phải: mục tiêu tổng quát dẫn tới các mục tiêu cụ thể, và mục tiêu chính dẫn tới giả thuyết.

Mục tiêu tổng quát (aim) = mục đích chung trong một câu (‘So sánh…’, ‘Mô tả…’).

Mục tiêu cụ thể (objectives) = các bước cụ thể, đo được. Dùng động từ đo được: so sánh, ước tính, mô tả, xác định. Tránh ‘tìm hiểu’, ‘khám phá’, ‘nghiên cứu’.

Đánh dấu mục tiêu chính: nó quyết định cỡ mẫu (Buổi 6).

Giả thuyết (hypothesis) = câu trả lời dự kiến cho mục tiêu phân tích chính, phát biểu sao cho dữ liệu có thể bác bỏ.

Quan niệm sai: ‘nghiên cứu nào cũng cần giả thuyết’. Nghiên cứu thuần mô tả thì ước tính. Không kiểm định giả thuyết.

Thời gian: 3 phút.

Mục tiêu cụ thể bắt đầu bằng động từ đo được

Động từ mơ hồ

tìm hiểu, biết, nghiên cứu về, khám phá, xem xét
“Tìm hiểu về quản lý dịch truyền ở ICU”

Động từ đo được

so sánh, ước tính, mô tả, xác định, đo lường
“So sánh cân bằng dịch tích lũy ngày 5 giữa hai nhóm”

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nếu không nói được sẽ đo bằng cách nào, đó chưa phải là mục tiêu cụ thể.

Bên trái: động từ mô tả mong muốn, không phải hành động kiểm tra được. Bên phải: động từ chỉ tới điều đếm được hoặc đo được.

Phía dưới: cùng một ý được viết lại. ‘Tìm hiểu về quản lý dịch truyền’ không thể hoàn thành hay kiểm tra. ‘So sánh cân bằng dịch tích lũy ngày 5 giữa hai nhóm’ cho biết kết cục, thời điểm và sự so sánh.

Ý chính: mỗi mục tiêu cụ thể ứng với một kết cục và, sau này, một phân tích (Buổi 6).

Quan niệm sai: ‘càng nhiều mục tiêu đề cương càng mạnh’. Hai hoặc ba mục tiêu tập trung tốt hơn tám mục tiêu mơ hồ.

Hỏi cả lớp (mời hai ba người trả lời, bật micro): ‘Viết lại: nghiên cứu về cân bằng dịch ở ICU của ta.’ Mong đợi: ước tính tỷ lệ người lớn bị sốc nhiễm khuẩn tại ICU của ta có cân bằng dịch tích lũy dương ở ngày 3.

Thời gian: 3 phút.

Giả thuyết không và giả thuyết đối

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Ta kiểm định H0. Dữ liệu có thể bác bỏ hoặc chưa bác bỏ được, nhưng không bao giờ chứng minh H0.

H0, giả thuyết không (null hypothesis): không có khác biệt. H1, giả thuyết đối (alternative hypothesis): có khác biệt.

So sánh: tòa án giả định ‘không có tội’ (H0) cho đến khi bằng chứng đủ mạnh. ‘Không có tội’ không giống ‘vô tội’, và ‘khác biệt không có ý nghĩa thống kê’ không giống ‘không có khác biệt’.

H1 thường viết là ‘khác nhau’ (theo cả hai chiều), ngay cả khi kỳ vọng có lợi, vì hạn chế dịch cũng có thể gây hại. Kiểm định một phía và hai phía: Buổi 6.

Quan niệm sai: ‘p > 0.05 chứng minh hai điều trị như nhau’. Nghiên cứu nhỏ như Bài báo 1 (48 người bệnh) thường không phát hiện được khác biệt có thật. Giá trị p học ở Buổi 6.

Thời gian: 3 phút.

Bài tập nhanh: mục tiêu và giả thuyết cho nghiên cứu thí điểm

Câu hỏi thí điểm (phiên bản A của Bài tập 1): ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, quy trình hạn chế dịch, so với chăm sóc thường quy, có làm giảm cân bằng dịch tích lũy ngày 5 không?
Tự viết một mục tiêu tổng quát: ‘So sánh…’
Viết hai mục tiêu cụ thể với động từ đo được. Đánh dấu mục tiêu chính
Viết H0 và H1 cho mục tiêu chính
Hai ba người đọc to mục tiêu chính của mình

Động từ dùng được

so sánh
ước tính
mô tả
xác định
đo lường

SẢN PHẨM Bài tập 2 trong phiếu bài tập Buổi 1. Đáp án mẫu ở slide sau

Đáp án mẫu: câu hỏi thí điểm

Mục tiêu tổng quát

So sánh quy trình hạn chế dịch với chăm sóc thường quy ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn tại ICU của ta

Mục tiêu cụ thể

Chính: so sánh cân bằng dịch tích lũy ngày 5 giữa hai nhóm
Phụ: ước tính tốc độ tuyển người bệnh và mức tuân thủ quy trình

Giả thuyết

H0: cân bằng dịch ngày 5 như nhau ở hai nhóm
H1: cân bằng dịch ngày 5 khác nhau giữa hai nhóm

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Mục tiêu tổng quát, mục tiêu chính và giả thuyết cùng nêu một kết cục.

Xây dựng đề cương 1

Giờ hãy bắt đầu đề cương của riêng bạn: một câu hỏi, một mục tiêu tổng quát.

30 phút: giảng viên làm mẫu Phần 1 trên ví dụ xuyên suốt, rồi bạn viết phần của mình

Xây dựng đề cương 1: câu hỏi của riêng bạn

Xem giảng viên điền Phần 1 của mẫu đề cương cho ví dụ xuyên suốt
Mở bản mẫu đề cương của bạn (gửi qua email trước buổi học)
Chọn một vấn đề từ chính khoa của bạn
Viết câu hỏi PICO(T) thành một câu và kiểm tra bằng FINER
Thêm một mục tiêu tổng quát, 2-3 mục tiêu cụ thể (đánh dấu mục tiêu chính) và H0/H1
Hai bạn tình nguyện đọc to câu hỏi. Những người khác góp một ý cải thiện, bật micro

Thời gian

0-8 phút: giảng viên làm mẫu Phần 1
8-25 phút: bạn tự viết phần của mình
25-30 phút: hai bạn tình nguyện chia sẻ

SẢN PHẨM Bắt đầu Đề cương Phần 1 của bạn: câu hỏi, FINER, mục tiêu, giả thuyết

Phút 0-8, giảng viên làm mẫu: chia sẻ Course/Templates/Research_Proposal_Template.docx và điền Phần 1 cho phiên bản thí điểm (A) của ví dụ xuyên suốt, dùng câu trả lời của lớp hôm nay: vấn đề, PICO(T), câu hỏi, màu FINER, mục tiêu tổng quát, mục tiêu cụ thể, H0/H1. Nói to lý do của từng lựa chọn.

Phút 8-25, mỗi người tự viết Phần 1 của mình. Có thể tắt camera. Giảng viên vẫn trực tuyến và trả lời câu hỏi trong chat. Giảng viên thứ hai có thể nhận tin nhắn riêng.

Nếu ai chưa chọn được chủ đề, gợi ý danh sách câu hỏi đã lưu từ phần chào mừng, hoặc tạm dùng phiên bản A hay C của ví dụ xuyên suốt.

Nhắc lỗi hay gặp nhất: chữ F đỏ. Hãy thu hẹp kết cục, rút ngắn thời gian, hoặc chuyển thành câu hỏi mô tả hay nghiên cứu thí điểm.

Phút 25-30: hai bạn tình nguyện đọc to câu hỏi và mục tiêu tổng quát. Mời hai ba người, mỗi người góp một ý cải thiện, bật micro.

Thế nào là tốt: Course/Solutions/s1_solutions.md (Bài tập 3). Phần chưa xong trở thành bài về nhà.

Thời gian: 30 phút. Tổng kết bắt đầu lúc 2:55 (22:25).

Từ khóa của buổi học

Từ khóa	Trong một câu
Tháp bằng chứng	Xếp hạng thiết kế theo mức chống sai lệch
PICO(T)	Đối tượng, Can thiệp, So sánh, Kết cục, Thời gian
PECO	Như PICO, với E = Phơi nhiễm, cho yếu tố ta không chỉ định
FINER	Khả thi, Thú vị, Mới, Đạo đức, Phù hợp
Mục tiêu tổng quát / cụ thể	Lý do chung / việc cụ thể, đo được
H0 / H1	Không khác biệt / có khác biệt (ta kiểm định H0)

Ôn tập Buổi 1

Vì sao nghiên cứu

Kinh nghiệm gợi ra câu hỏi
So sánh công bằng trên đủ người bệnh trả lời câu hỏi

Hỏi chính xác

Một câu hỏi PICO(T)
Một kết cục chính
Kiểm tra FINER trước khi bắt đầu

Lập kế hoạch

Một mục tiêu tổng quát
2-3 mục tiêu cụ thể đo được
H0 và H1 kiểm định được

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Thứ Bảy tuần sau: tìm và đọc những gì đã biết về câu hỏi của bạn.

Câu hỏi cuối buổi (trong chat)

Trả lời ngay trong chat, hoặc trong biểu mẫu một câu hỏi có link trong chat
Câu 1: ví dụ xuyên suốt trượt tiêu chí FINER nào, và vì sao?
Câu 2: viết lại thành mục tiêu cụ thể: ‘Tìm hiểu về cân bằng dịch ở ICU của ta’

Vì sao hỏi

Không phải bài về nhà, không chấm điểm
Cho biết điều gì còn chưa rõ
Giảng viên đọc mọi câu trả lời trước thứ Bảy tuần sau
Buổi 2 mở đầu bằng những gì ta thấy

SẢN PHẨM Mỗi người một câu trả lời ngắn, trước khi rời lớp

Bài về nhà cho thứ Bảy tuần sau (Buổi 2)

Hoàn thành bản nháp Đề cương Phần 1 của bạn: câu hỏi, FINER, mục tiêu, H0/H1
Bài tập 4 trong phiếu bài tập Buổi 1: 2-3 từ đồng nghĩa tiếng Anh cho mỗi từ PICO
Cài Zotero (miễn phí, zotero.org) và plug-in Word: bắt buộc trước Buổi 2

Sẵn sàng cho thứ Bảy tuần sau

Câu hỏi PICO của bạn
Danh sách từ đồng nghĩa
Máy tính có internet và Zotero

SẢN PHẨM Câu hỏi, danh sách từ đồng nghĩa và Zotero sẵn sàng cho buổi tìm kiếm

Slide bổ sung: Buổi 1

Dùng nếu còn thời gian, hoặc để tự học

Nghiên cứu, audit hay cải tiến chất lượng?

Nghiên cứu	Kiểm tra lâm sàng (audit)	Cải tiến chất lượng (QI)
Câu hỏi	Thực hành nào tốt nhất?	Ta có đạt tiêu chuẩn không?
Ví dụ dịch truyền	Hạn chế vs thường quy: cái nào tốt hơn?	Cân bằng dịch có được ghi hằng ngày?
Kết quả dùng cho	Người bệnh nơi khác (khái quát hóa)	Khoa của ta
Đạo đức	Hội đồng đạo đức phê duyệt: luôn luôn	Phê duyệt nội bộ, thường không cần hội đồng

Không chắc là loại nào? Hỏi hội đồng đạo đức trước khi bắt đầu. Tạp chí sẽ hỏi phê duyệt hoặc miễn trừ.

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Nghiên cứu hỏi điều gì tốt nhất. Audit hỏi ta có làm không. QI làm cho tốt hơn.

Extra: nghiên cứu, audit lâm sàng và cải tiến chất lượng (để tự học, hoặc khi học viên hỏi dự án của mình có cần phê duyệt đạo đức không).

Nghiên cứu tạo ra kiến thức mới, có thể khái quát hóa: phương án nào tốt nhất? Audit lâm sàng so sánh thực hành của ta với một tiêu chuẩn đã thống nhất. Cải tiến chất lượng (QI) thay đổi một quy trình tại chỗ từng bước, thường theo chu trình Lập kế hoạch, Thực hiện, Nghiên cứu, Hành động (PDSA).

Vì sao quan trọng: nghiên cứu luôn cần hội đồng đạo đức phê duyệt trước khi bắt đầu. Audit và QI thường chỉ cần phê duyệt nội bộ. Nhưng nếu dự án phân bổ ngẫu nhiên, thêm can thiệp hay rủi ro mới, hoặc thu thập dữ liệu ngoài chăm sóc thường quy, thì đó là nghiên cứu và cần xét duyệt đạo đức.

Công bố không làm thay đổi bản chất dự án. Tạp chí sẽ hỏi phê duyệt đạo đức hoặc quyết định miễn trừ chính thức, vì vậy hãy xác định (và hỏi) ngay từ đầu, không phải sau khi đã thu thập dữ liệu.

Lưu ý: quy định khác nhau giữa các cơ sở. Nhắc học viên xem quy định nội bộ và, nếu không chắc, hỏi hội đồng đạo đức. Phê duyệt đạo đức học ở Buổi 7.

Thời gian: 3 phút nếu dùng.

PICO cho các loại câu hỏi khác

Chẩn đoán

P: người được xét nghiệm
I: xét nghiệm mới
C: tiêu chuẩn tham chiếu
O: độ chính xác
Ví dụ: ở người lớn nghi nhiễm khuẩn huyết tại khoa cấp cứu, qSOFA chính xác đến đâu so với tiêu chuẩn Sepsis-3 đầy đủ?

Tiên lượng

P: người bệnh mắc một tình trạng
E: yếu tố nguy cơ (phơi nhiễm)
O: điều xảy ra
T: đến khi nào
Ví dụ: ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, lactate trên 4 mmol/L lúc nhập viện có liên quan với tử vong đến ngày 28 không?

Định tính (SPIDER)

S: Mẫu (Sample)
PI: Hiện tượng quan tâm
D: Thiết kế (Design)
E: Đánh giá. R: Loại nghiên cứu
Ví dụ: điều dưỡng ICU (S) trải nghiệm việc ngừng dịch truyền (PI) thế nào, qua phỏng vấn (D), về các rào cản (E), trong một nghiên cứu định tính (R)?

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Chữ cái thay đổi, nhưng nguyên tắc vẫn giữ nguyên: nói rõ ràng.

Extra: khung câu hỏi chẩn đoán, tiên lượng và định tính, mỗi khung có một câu hỏi ví dụ.

Câu hỏi chẩn đoán: xét nghiệm cần đánh giá là I, tiêu chuẩn tham chiếu là C, kết cục là độ chính xác (độ nhạy và độ đặc hiệu, Buổi 4). Ví dụ: qSOFA so với Sepsis-3 tại khoa cấp cứu.

Tiên lượng: thường là PECO cộng mốc thời gian (E = phơi nhiễm). Ví dụ: lactate cao lúc nhập viện và tử vong đến ngày 28.

Câu hỏi định tính thường dùng SPIDER (Cooke và cộng sự, 2012): Sample (mẫu), Phenomenon of Interest (hiện tượng quan tâm), Design (thiết kế), Evaluation (đánh giá), Research type (loại nghiên cứu). Ví dụ: trải nghiệm của điều dưỡng ICU khi ngừng dịch, nghiên cứu qua phỏng vấn.

Thời gian: 2 phút nếu dùng.

Luyện thêm: trượt tiêu chí FINER nào?

Mọi người lớn nằm viện trong cả nước: vitamin D có giảm tử vong trong 10 năm?
Sốc nhiễm khuẩn: hoãn kháng sinh 24 giờ có giảm kháng thuốc?
Điều dưỡng ICU có rửa tay không? (đã audit hằng tháng suốt 5 năm)
Viêm phổi: màu của tờ y lệnh có ảnh hưởng tử vong 28 ngày?

SẢN PHẨM Mỗi câu một chữ cái, trong bình chọn

Mơ hồ và trả lời được: thêm một ví dụ tại khoa

Mơ hồ

“Truyền dịch có hại cho người bệnh ICU không?”
Người bệnh nào?
Dịch gì, bao nhiêu?
Có hại so với cái gì?
Hại thế nào? Khi nào?

Trả lời được, nhờ PICO

P: Ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn tại ICU,
I: chiến lược hạn chế dịch,
C: so với chăm sóc thường quy,
O: có làm giảm tử vong
T: 28 ngày không?

THÔNG ĐIỆP CHÍNH Luyện trên khoa của bạn: lấy một câu hỏi hành lang và điền các ô PICO.

All property rights and copyright are reserved.

This presentation contains proprietary data, information, and materials developed by Neudata for dedicated use only and may not be communicated, copied, reproduced, distributed, published, or cited, in whole or in part, without the prior written consent of Neudata. Where explicit written permission has been granted, appropriate attribution must be included, followed by “by courtesy of Neudata”.

Any unauthorized use or infringement of these materials may give rise to legal action and claims for damages, without prejudice to any other rights of Neudata, including rights relating to patents, trademarks, or other forms of intellectual property protection.